保险单号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

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│　 投　保　单　位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　被保险人人数　　│　　人（另附被保险人名单一式三份）　　　　　　│

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│　被保险人的受益人　│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据　　　│

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│　　保险金额总数　　│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│

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│　 保　险　费　率　 │每年每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　│

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│　　 保　险　费　　 │人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│

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│　 保　险　期　限　 │自　　年　　月　　日零时起　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四时止　　　　　　　　│

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│被保险人从事主要工种│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　 备　　　注　　 │每一被保险人附加意外伤害保险金额　　元。　│

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保单位签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日