合同编号：_________

保管人：_________签订地点：_________

寄存人：_________签订时间：_________

第一条保管物(注：空格如不够用，可以另接)

第二条保管场所：_________。

第三条保管方法：_________。

第四条保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。

第五条保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：_________。

第六条保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

第七条寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。

第八条寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。

第九条寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许可第三人使用保管物。

第十条保管费的支付方式与时间：_________。

第十一条寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。

第十二条保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。

第十三条保管人违约责任：_________。

寄存人违约责任：_________。

第十四条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：(只能选择一种)

(一)提交_________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向_________人民法院起诉。

第十五条本合同自保管物(交付/_________)时成立。

第十六条其他约定事项：_________。