申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标名称：

商标注册号：

类别：

注册人名称：

注销理由：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：

代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"g"以示区分。

3、共有商标注销，"注册人名称"一栏填写代表人名称。