国内船舶保险投保单保单号：_______

投保人_____地址________电话：_______

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│││年份│或马力│吨│金额│││任险保险费│

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│││││││原值││││

│││││││净值││││

│││││││估价││││

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│船行范围：│船行证书编号：│投保人签章：│

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│总保险金额：人民币││

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│保险费总数：人民币││

├───────────────────────────┤年月日│

│保险期限：个月自年月日零时起至年月日二十四时止││

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│分│船壳及附属设备：│备注：│代理单位盖章│

│项├───────────────┤││

│保│机器设备及附件：│││

│险├───────────────┤││

│金│舵、桅、锚、橹子船：│││

│额├───────────────┤│年月日│

││其他附属船具：│││

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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。

审核：经办：