检测采样申请样表

　填表单位:

　(盖章)

　填表人:

　 单位主要负责人:

　 填表日期:

　年

　 月

　 日

　序号

　被采样人姓名

　人员类别

　性别

　年龄

　身份证号码

　户籍（精确到小区、村组）

　联系电话

　现居佳地（稍到小区、村组、集中隔离点)

　采样人

　姓名

　采集日期

　送检日期

　备注

　注明:人员类别中，1代表新增确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触者以及其重要密切接触者，2代表各集中隔离点人员及湖北等重点疫区来X的集中隔离人员，3代表二级及以上医疗机构发热门诊人员，4代表重要疫点人员（XX、XX、XX等有接触史人员或有外出务工需求人员)，5代表血液透析人员，6代表企业复工复产人员，7代表各乡镇(街道)、县直机关企事业单位疫情防控一线人员，8 代表有检测需求的社会公众。