**县医疗资源配置现状调查及对策分析

　卫生资源主要是指卫生机构、医院床位、医师、大型医疗设备。配置标准是指对各类区域卫生资源配置的总量标准和结构标准。科学合理配置卫生资源，提高卫生资源利用效率，是建立高效卫生服务体系的根本要求。为深入了解我县在资源配置中存在的问题，加快推进医药卫生体制改革，采取统计调查表、调查问卷和实地采访等多种方式对全县医疗卫生资源情况进行深入调研，现报告如下：

　 一、我县基本情况：

　 全县区域面积达998.10平方公里，共11个镇2个街道办事处，拥有户籍人口69.46万人，辖区内常驻人口61.88万人，拥有行政村475个。（以上数据来源于《**统计年鉴（2014版）》

　二、我县卫生资源配置情况：

　 （一）机构配置

　1、医疗机构：

　 表1  我县医疗机构数量分布情况

　医疗机构类别

　数量（个）

　综合医院

　1

　中医医院

　1

　妇幼保健院

　1

　民营医院

　8

　乡镇卫生院

　11

　社区卫生服务中心

　2

　村卫生室、社区卫生服务站

　264

　诊所、医务室

　38

　门诊部

　3

　合计

　329

　此数据截至2015年5月1日。

　 表1看出，我县的医疗机构配置基本上做到布局合理，层次清晰，立足全县人口，地域和医疗服务需求现状，统筹城乡，促进均衡，协调发展，与我县城镇化发展趋势以及建设资源节约型、环境友好型社会的要求相适应。

　 但是根据我县的医疗机构设置规划，辖区内仍然缺少专业的传染病医院、老年护理与康复医院、医学检验与影像中心和医疗消毒供应中心等机构。根据山东省发展和改革委员会、山东省卫生厅、山东省机构编制委员会办公室、山东省财政厅联合下发的《关于印发<山东省医疗卫生资源配置标准（2013—2015年）>的通知》 （鲁发改社会〔2013〕237号）文件中第十三条的要求，“各市、县（市、区）在卫生资源配置标准范围内，本着统筹资源、因地制宜、科学规划、合理布局的原则，适当发展精神卫生、老年护理与康复等医疗卫生机构。”下一步规划应往这方面发展。

　 表2  村卫生室数量分布情况

　 乡镇名称

　辖区内行政村数（个）

　设置村卫生室数（个）

　村卫生室覆盖率（%）

　文亭

　42

　36

　85.71

　**

　22

　16

　72.72

　天宫

　29

　19

　65.52

　孙寺

　37

　20

　54.05

　苟村

　25

　13

　52

　伯乐

　53

　24

　45.28

　**

　66

　29

　43.94

　九女

　53

　22

　41.51

　南鲁

　29

　12

　41.38

　田集

　70

　28

　40

　张楼

　35

　14

　40

　党集

　26

　9

　34.62

　白浮

　58

　19

　32.75

　合计

　475

　261

　54.95

　由表2 看出，村卫生室覆盖率在前两位的分别是文亭和**，这与两个街道办事处在城区设置有很大的关系，而后几位的乡镇如张楼、党集、白浮等由于其农民的人均纯收入也处在后几位，农民对健康的需求度不高，设置卫生室的数量也就相对较少。

　 2、人员和床位数：

　 表3   我县各医疗机构人数分布情况

　医疗机构

　职工总数

　卫生技术人员数

　占全县的百分比（%）

　综合医院

　987

　748

　31.22

　中医医院

　320

　279

　11.64

　妇幼保健院

　161

　129

　5.38

　镇卫生院、

　社卫生服务中心

　1040

　769

　32.1

　民营医院

　407

　327

　13.65

　诊所、门诊部等

　156

　144

　6.01

　合计

　3071

　2396

　-

　由表3看出，我县卫生技术人员数是2396人，每千常驻人口卫生技术人员数3.87人，而全国、山东省和**市的每千常驻人口卫生技术人员数分别是5.31人、4.6人和4.15人，都相差甚远。以上数值参照国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）、山东省发展和改革委员会、山东省卫生厅、山东省机构编制委员会办公室、山东省财政厅联合下发的《关于印发<山东省医疗卫生资源配置标准（2013—2015年）>的通知》（鲁发改社会〔2013〕237号）和**市卫生局《关于印发<**市医疗机构设置规划(2013-2015年)>的通知》（菏卫医发〔2013〕70号）

　表4  我县各医疗机构床位数构成情况

　医疗机构分类

　编制床位数（张）

　实有床位数（张）

　百分比（%）

　每千常驻人口拥有床位数（张）

　综合医院

　499

　800

　40.69

　1.29

　中医医院

　100

　230

　11.7

　0.37

　妇幼保健院

　90

　90

　4.6

　0.15

　基层医疗机构

　403

　426

　21.67

　0.69

　民营医院

　306

　420

　21.37

　0.68

　合计

　1398

　1966

　-

　3.18

　通过表4可以看出，我县共有开放床位数1966张，公立医疗机构床位数占比达到78.64%，每千常驻人口拥有床位数仅有3.18张，而2013年全国配置标准已达到4.55张，山东省拥有床位数4.5张，**市拥有床位数3.39张。这说明，我市的整体配置都较落后，均低于全国和全省，而我县在全市又处于较低的水平上。

　 表5   各医疗机构的床位数配置比较

　医疗机构类别

　全国2013年现（张）

　我县目前现状（张）

　相差（张）

　公立医院

　3.04

　1.81

　-1.23

　其中：县办医院

　1.26

　1.29

　0.03

　其他公立医院

　0.6

　0.37和0.15

　-0.2和-0.45

　社会办医院

　0.52

　0.68

　0.16

　基层医疗机构

　0.99

　0.69

　-0.3

　由表5看出，公立医院中只有县医院已超过全国同类医疗机构床位的配置数，而中医院和妇幼保健院却差距较大，分别相差0.2张和0.45张；社会办医院较全国也高出了0.16张，而基层医疗机构却距全国还少0.3张。

　 这说明我县的医疗卫生资源仍然是分布不合理，这一方面公立医疗机构的床位数占比太大，影响了医疗卫生服务的公平与效率；而且基层医疗机构的服务能力不足，利用效率不高。

　 另一方面，公立医院“一家独大”的局面尚未打破，县医院仍然独占鳌头，占据了将近一半的卫生资源，民营医院的虽然审批的都是一级综合医院，但由于卫生技术力量比较薄弱，实际开展的科室较为单一， 不具备与公立医疗机构竞争的能力，不能满足多层次的医疗服务需求，卫生资源的低效率降低了卫生投入的健康受益率。

　 表6  我县各医疗机构卫生技术人员构成情况

　医疗机构

　卫技人员数

　执业（助理）医师数

　注册护士数

　中/西药剂师数

　检验影像技师数

　其他人员

　综合医院

　748

　267

　419

　30

　25

　7

　中医医院

　279

　108

　118

　21

　32

　31

　妇幼保健院

　129

　47

　62

　9

　8

　35

　镇卫生院、社卫生服务中心

　769

　186

　197

　67

　76

　224

　民营医院

　327

　128

　135

　20

　26

　77

　诊所、门诊部等

　144

　55

　48

　18

　3

　30

　合计

　2396

　791

　979

　165

　170

　404

　表7   我县和全国、省、市人员配置指标比较

　人员配置指标

　全国

　全省

　全市

　我县

　每千常住人口执业（助理）医师数（人）

　2.06

　1.86

　1.57

　1.28

　每千常住人口注册护士数（人）

　2.05

　1.62

　1.72

　1.58

　医护比

　1:1

　1：0.87

　1:1.1

　1:1.2

　每万常住人口全科医生数（人）

　1.07

　-

　-

　1.1

　每千常住人口公共卫生人员数（人）

　0.61

　-

　-

　0.39

　从上述数据看出，我县的每千常住人口执业（助理）医师数和国家、省市相差都较大，每千常住人口注册护士数相差不大，医护比、每万常住人口全科医生数基本和全市持平，而每千常住人口公共卫生人员数和全国相差较大。

　 为掌握真实情况，通过实地调研走访，我们发现在人员配置中存在以下问题：

　 （1）全县执业（助理）医师注册数虽然有1257人，但实际从事临床的仅有791人。以乡镇为例，发现有很多人员虽然已考取了执业证书，但是并没有从事临床，而是长期从事医技、辅检、后勤、管理等岗位，加之受环境的影响，学习的热情度和积极性不高涨，对临床的业务技能逐渐荒废，影响了自身的发展和医院的整体力量。

　 （2）非专业技术人员的比重太多，严重滞后了医院的发展。比如从事公共卫生服务的人员很大一部分是非专业技术人员，这样一方面使得工作很难规范有序的开展，另一方面也加重了医院的负担。

　 （3）每个临床科室的人员太少，如果遇到有人外出进修或请假，科室的排班就很难完成，这样使得年轻的医生没有更多的时间和机会进行学习，年老的医生工作积极性也不高，都是习惯于安于现状，不求进步。

　 （4）检验、影像技师几乎大部分都是非专业人员，没有经过系统的学习和培训，医学影像学专业的更是少之又少。

　 （5）基层中医药人才严重缺乏。以乡镇为例，尽管大部分卫生院均设置了中医科，但实际从事的人员不能抗大梁，必须依靠聘请外来人员来维持，如伯乐、九女、党集等乡镇。有些卫生院如白浮、**等至今仍然没有人员，国医堂建设更是难上加难。以村卫生室为例，尽管近两年利用举办中医适宜技术培训班等多种形式对乡医进行培训，但学习大都流于形式，真正学以致用的较少，目前我县共有264所村卫生室，能够提供中医药服务的仅有81家，覆盖率仅30.68%，这与《**市基层中医药服务能力提升工程实施方案》中要求的“到2015年底，95%以上的社区卫生服务中心和乡镇卫生院、80%以上的社区卫生服务站、65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。”的要求相差较远。

　 （6）全科医生数仍然不足。根据省卫生厅、省发改委和省财政厅联合下发的《关于印发山东省基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2013-2015年）的通知》（鲁卫科教国合字〔2012〕40号）文件要求，2013年至2015年，通过转岗培训，每年为每个乡镇卫生院培训1名全科医生、为每个社区卫生服务中心培训3名全科医生(包括下辖或业务指导的社区卫生服务站人员)，基本实现城市每万名居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院有2-3名合格全科医生的目标，切实提升基层医疗卫生人员的基本医疗和公共卫生服务水平，建设一支符合城乡基层全科医疗服务岗位要求的全科医生队伍。但是通过调研发现，我县从2009年开始参加全科医生培训以来，共计68人已培训合格， 但实际在临床岗位的全科医生仅有33人。这一方面

　由于开始的时候部分乡镇卫生院对此认识不足，害怕业务技术好的医生参加学习会影响医院的经济效益，所以选派学习的都是未上岗或从事非临床工作的人员，导致培训合格的医生其实不能真正的运用的实践中去，浪费了医疗资源；另一方面，参加培训的医生由于学习态度不端正，名义上去培训，实际上就是虚度光阴，没有抱着真正提高自己业务水平的态度去学习，达不到胜任基层医疗卫生机构全科医疗岗位的要求。

　 （二）设备配置

　表8 我县各医疗机构万元以上的医疗设备配备情况

　医疗机构

　万元以上的医疗设备（台）

　十万元以上的医疗设备（台）

　百万元以上的医疗设备（台）

　其中：万能手术床（台）

　其中：CT（台）

　县医院

　554

　129

　15

　11

　1

　中医院

　47

　26

　3

　2

　1

　妇幼保健院

　18

　3

　1

　3

　0

　镇卫生院、社卫生服务中心

　184

　49

　3

　7

　6

　民营医院

　96

　32

　6

　8

　4

　合计

　899

　239

　28

　31

　12

　从表8可以看出，我县大型医疗设备仍然集中在县直医院，以十万元以上的医疗设备为例，县直三家医院医院占全县医疗设备的66.11%，基层医疗机构占全县的20.5%，而民营医院仅占13.39%。

　 此外，通过实地调查和发放问卷发现，在设备配置中存在以下问题：

　 （1）部分医疗机构提出一些老化的设备仍然在使用，像九女、文亭、张楼的X光机仍然使用“1127工程”配备的机器，**的手术床更是上世纪70年代的，这些资源的使用严重制约了基层医疗机构的发展。

　 （2）部分一级医疗机构的外科力量都较薄弱，导致常见的外科手术也很难开展，万能手术床基本上处于闲置状态，以乡镇为例，开展手术较多的是田集、孙寺、张楼，而白浮、天宫、苟村和南鲁虽然设置外科，但开展的手术较少，民营医院只有同慧、残联开展的较多，福音、胜雷开展的也较少。

　 （三）服务配置

　表9    我县各医疗机构医疗服务情况（2014年）

　医疗机构

　门诊诊疗人次

　出院人次

　平均住院日

　床位使用率

　病床周转率

　县医院

　300000

　32000

　7.5

　83.65

　41.5

　中医院

　96725

　7962

　7.5

　77

　34.6

　妇幼保健院

　38351

　2953

　3

　92

　32.5

　镇卫生院、社卫生服务中心

　881216

　10922

　8.2

　51.6

　29.4

　村卫生室

　1698287

　-

　-

　-

　-

　民营医院

　158244

　7164

　11

　68.35

　41.61

　合计

　3172823

　61001

　7.44

　74.52

　35.92

　由表9可以看出，县直三家医院的门诊诊疗人次达到435076人次，占全县门诊人次的13.71%，镇卫生院、社区卫生服务中心占全县门诊人次的27.77%，民营医院占全县门诊人次的4.98%，村卫生室占全县门诊人次的53.53%。

　 县直三家医院的出院人次达到42915人，占全县出院人数的70.35%，镇卫生院、社区卫生服务中心占全县出院人数的17.9%，而民营医院占全县出院人数的11.74%。

　 从以上数据可以看出，我县医疗资源在服务配置中存在以下问题：

　 （1）县直医院与基层基层医疗机构的医疗资源配置失衡。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。但在实际中，县级医院往往是门庭若市，而基层医院却门可罗雀。这一方面是由于基层医疗机构的业务水平较低，群众的就医需求逐年提高，不能满足患者的要求；另一方面

　县级医院往往是为了创收，不拒绝接受常见病患者，导致两极分化严重。

　 （2）医疗市场缺乏公平竞争，民营医院发展艰难。 鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，是深化医药卫生体制改革确定的基本原则和重要内容，有利于增加医疗卫生服务资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高服务效率和质量，完善医疗服务体系，形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。但从表9看到，民营医院的出院人数仅占全县的11.74%，这一方面由于市场竞争中民营医院不能获得公立医院享受的政策，加之本身资金少，规模小，人才缺乏，市场定位不明确，使得民营医院生存发展艰难。

　 （3）分级诊疗服务有名无实。尽管上级多次出台相关政策倡导分级诊疗服务，但在实际运行过程中执行几乎为0，大部分患者仍然涌向大医院。主要有以下几个因素：一是基层诊疗服务能力薄弱。通过前面的数据已经得出，基层医疗机构的资源缺乏，卫生技术人员数、床位数比例明显偏低；二是医疗机构间双向转诊协作缺乏并执行不到位；三是无论对基层还是对医院来说，向上转诊和向下转诊缺乏统一的标准，转诊程序不明确，相应的规章制度也不健全，因而难以规范。

　 三、合理配置医疗资源的建议

　1、合理配置和有效利用卫生资源。一是优化配置城乡医疗卫生资源。制定相应的配套政策，引导城乡医疗卫生服务向农村转移，鼓励县级医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，帮扶对口支援的基层医疗机构，真正将对口支援落实到位，提高基层医疗机构医疗技术人员的业务水平和服务能力。结合县医院托管白浮、孙寺两处卫生院的经验，积极探索下一步

　对乡村两级医疗卫生机构的托管及一体化或集团化管理模式，推动医疗卫生资源的优化配置和合理流动，促进城乡卫生的统筹发展；二是强化和加快优势学科建设。制定重点学科、优势学科发展规划，县级医院优先重点发展基础好、有一定实力的学科，并有计划、有步骤地培养基层医疗机构的卫生技术人员，带动全县医疗卫生行业水平的整体提高。

　 2、引导社会资本参与发展医疗卫生事业。按照“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的办医原则，围绕建设结构合理、分工明确、防治结合、运转有序的卫生服务体系：一是明确政府责任。调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办；二是发挥市场机制作用。鼓励社会力量参与，促进有序竞争，提高医疗卫生服务效率、质量和水平。

　 3、加强卫生人才队伍建设。一是制定落实农村卫生技术人才的发展规划和实施方案，鼓励高学历的毕业生到县级以下医疗机构就业，对长期在基层工作的卫生技术人员晋升正、副高级专业技术职务要适当增加岗位数额，扭转卫生人才的逆向流动。二是县卫生局认真做好乡镇卫生院张的选拔、聘任和管理工作，为基层医疗机构的管理做好铺垫。三是继续加强适宜卫生技术人才的培训，有计划的实施各类培训与进修，鼓励在岗人员自觉进行自我的培训学习。

　 4、加快医疗卫生体制改革步伐。结合乡镇卫生院规范化建设，重点提高乡镇卫生院的设备水平和服务能力，积极推进基层医疗机构综合改革，建立人员管理、人事分配和绩效考核制度，转变其管理机制和运行机制；支持村卫生室建设并给予规范指导，向农民提供安全适用的基本医疗和公共卫生服务。

　 5、加快做好中医医疗服务资源配置。结合我县中医人员严重缺乏、基层医疗机构技术力量薄弱等问题，下步要重点提升中医药健康服务体系。一是

　在中医医院及县医院、妇幼保健院设立治未病中心，开展中医健康体检，提供规范的中医健康干预服务；二是在乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设国医堂，规范中医诊疗设备配备，加强基层医疗卫生机构非中医类医生、乡村医生中医药适宜技术培训，针对部分基层常见病种，推广实施中药验方，规范中药饮片的使用和管理；三是通过加强重点专科建设和人才培养等措施，支持社会资本举办中医医院、疗养院和中医诊所。鼓励有资质的中医专业技术人员特别是名老中医开办中医诊所，允许药品经营企业举办中医坐堂医诊所。鼓励社会资本举办肛肠、骨伤、妇科、儿科等非营利性中医医院；发展中医特色突出的康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。

　 6、加强乡镇卫生院的经费支持。应将乡镇卫生院的基础设施建设维修、设备更新购置、人才培养等项目的支出列入预算，逐年安排，增强乡镇卫生院的发展后劲，确保乡镇卫生院的业务收入，使其发展进入良性循环，发挥其更大的社会效益和经济效益。

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