医院单病种付费及临床路径实施方案

　（讨论稿）

　20**年是公立医院改革试点的关键一年，县委、县政府明确指示要“拟定方案，稳妥实施”。根据《关于我县公立医院改革任务分解的通知》精神，改革的任务之一是改革医保付费制度，控制医疗成本。以支付制度改革为切入点，以医保补偿方式的改变促进医院的内部管理和成本控制，促进临床路径的推广和应用，降低不合理的医药费用。首先在试点医院推行单病种付费及临床路径管理。

　 我院作为试点医院，在院领导班子的带领下，在多方调研的基础上，经院中层领导及临床科室负责人会议讨论，各临床科室科主任推荐申请，结合我院医疗技术总体水平，先期遴选一批临床治疗技术成熟，疗效明显，符合实际操作的常见病和多发病，作为先行按病种付费项目。具体实施方案如下。

　 一、     指导原则

　以保障医疗安全，提升医疗质量，改善医疗品质，控制医疗费用，减少医疗资源浪费，提高医院运营效率为原则，依据卫生部《临床路径管理汇编》，结合我院具体情况，遴选出符合临床实际操作、技术条件成熟、疗效明显的常见病和多发病。

　 二、组织管理

　成立**县总医院单病种付费及临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。具体实施临床路径的临床科室同时成立临床路径实施小组。

　 **县总医院单病种付费及临床路径管理委员会组成：

　 主任：***

　副主任：***、***、***

　成员：、质量科技管理股股长、财务股长、药械科主任、两院医务股长、护理部主任、各临床科室主任

　**县总医院临床路径指导评价小组组成：

　 组长：***

　副组长：***、***、***

　成员：质量科技管理股股长、两院医务股长、护理部主任、各临床科室主任

　临床路径实施小组组成

　组长：科主任

　副组长：科副主任

　成员：科室医师

　三、     明确职责

　管理委员会职责：

　 1、          制订单病种付费及临床路径开发与实施的规划和相关制度；

　2、          协调单病种付费及临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

　3、          确定实施临床路径的病种；

　4、          审核临床路径文本；

　5、          组织临床路径相关的培训工作；

　6、          审核单病种付费及临床路径的评价结果与改进措施。

　 指导评价小组职责：

　 1、          对单病种付费及临床路径的开发、实施进行技术指导；

　2、          制订单病种付费及临床路径的评价指标和评价程序；

　3、          对单病种付费及临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

　4、          根据评价和分析结果提出单病种付费及临床路径管理的改进措施。

　 实施小组职责：

　 1、          负责单病种付费及临床路径相关资料的收集、记录和整理；

　2、          负责提出科室单病种付费及临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

　3、          结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

　4、          参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

　 四、     具体实施步骤

　1、          按照方案由各临床科室提出书面申请，推荐申请病种不少于3种。

　 2、          科室推荐后提交单病种付费及临床路径管理委员会审核，最终确定我院单病种项目，并根据项目制订临床路径。

　 3、          确定单病种项目和临床路径后，由管理委员会负责和医保中心协商确定支付制度与方式。

　 4、          科室（实施小组）按照规定的病种项目负责临床路径的具体实施

　5、          单病种付费及临床路径实施后，指导评价小组及时进行跟踪评价和分析，不断完善和改进我院单病种付费及临床路径管理

　五、     遴选病种

　1、          单纯性阑尾炎

　2、          疝修补术

　3、          单纯性胆囊切除术（腹腔镜）

　4、          鞘膜积液

　5、          白内障超声乳化

　6、          鼻中隔矫正术

　7、          青光眼小梁切除术

　8、          臀肌挛缩

　9、          腘窝囊肿

　10、      痔

　11、      椎间盘突出的非手术治疗

　附：遴选病种临床路径

　**县总医院

　二〇**年五月三日

　**县总医院遴选病种临床路径

　（讨论稿）

　一、急性单纯性阑尾炎临床路径

　急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

　（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

　行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

　（二）诊断依据。

　 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

　1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

　2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

　腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

　3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

　4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有  

　右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

　5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

　疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

　 （三）治疗方案的选择。

　 根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

　人民卫生出版社）

　1.诊断明确者，建议手术治疗；

　2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

　3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

　 （四）标准住院日为≤7天。

　 （五）进入路径标准。

　 1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；

　2.有手术适应证，无手术禁忌证；

　3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

　 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。

　 1.血常规、尿常规；

　2.凝血功能、肝肾功能；

　3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　4.心电图；

　5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

　 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

　 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》选择用药；

　2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；

　3.如手术时间超过4小时，加用1次；

　4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

　 （八）手术日为住院当天。

　 1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

　 2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

　 3.病理：术后标本送病理检查。

　 4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

　 （九）术后住院恢复≤7天。

　 1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；

　2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

　3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；

　4.术后复查血常规。

　 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

　 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

　2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

　3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

　 （十一）有无变异及原因分析。

　 1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

　 2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间**与费用增加。

　 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间**与费用增加。

　 急性单纯性阑尾炎临床路径表单

　适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

　行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

　患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：      

　住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     标准住院日：≤7天

　时间

　住院第1天（急诊手术）

　住院第2天（术后第1天）

　住院第3天（术后第2天）

　主

　要

　诊

　疗

　工

　作

　□     询问病史，体格检查

　□     书写病历

　□     上级医师、术者查房

　□     制定治疗方案

　□     完善相关检查和术前准备

　□            交代病情、签署手术知情同意书

　□     上级医师查房

　□     汇总辅助检查结果

　□     完成术后第1天病程记录

　□     观察肠功能恢复情况

　□     观察切口情况

　□     切口换药

　□     完成术后第2天病程记录

　□     通知手术室，急诊手术

　重

　点

　医

　嘱

　长期医嘱：

　 □     Ⅰ级护理

　临时医嘱：

　 □     术前禁食水

　□            急查血、尿常规（如门诊未查）

　□     急查凝血功能

　□     肝肾功能

　□     感染性疾病筛查

　□     心电图

　□     胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

　长期医嘱：

　 □     Ⅱ级护理

　□     术后半流食

　长期医嘱：

　 □     Ⅱ级护理

　□     术后半流食

　临时医嘱：

　 □     根据患者情况决定检查项目

　主要

　护理

　工作

　□     入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等

　□     术前准备

　□     术前宣教

　□     观察患者病情变化

　□     嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

　□            观察患者一般状况，切口情况

　□     患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

　□     饮食指导

　病情

　变异

　记录

　□无  □有，原因：

　 1.

　2.

　□无 □有，原因：

　 1.

　2.

　□无  □有，原因：

　 1.

　2.

　护士

　签名

　白班

　小夜班

　大夜班

　白班

　小夜班

　大夜班

　白班

　小夜班

　大夜班

　医师

　签名

　时间

　住院第4天（术后第3天）

　住院第5天（术后第4天）

　住院第6-7天

　（术后第5-6天）

　主

　要

　诊

　疗

　工

　作

　□     上级医师查房

　□     复查血常规及相关生化指标

　□     完成术后第3天病程记录

　□            观察患者切口有无血肿，渗血

　□     进食情况及一般生命体征

　□     观察切口情况，有无感染

　□     检查及分析化验结果

　□     检查切口愈合情况与换药

　□     确定患者出院时间

　□     向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

　□     开具出院诊断书

　□     完成出院记录

　□     通知出院处

　重

　点

　医

　嘱

　长期医嘱：

　 □     Ⅱ级护理

　□     半流食

　临时医嘱：

　 □     复查血常规及相关指标

　长期医嘱：

　 □       Ⅲ级护理

　□       普食

　临时医嘱：

　 □          通知出院

　主要护理工作

　□            观察患者一般状况及切口情况

　□       鼓励患者下床活动，促进肠

　功能恢复

　□            观察患者一般状况及切口情况

　□       鼓励患者下床活动，促进肠

　功能恢复

　□       协助患者办理出院手续

　□       出院指导

　病情

　变异

　记录

　□无  □有，原因：

　 1.

　2.

　□无 □有，原因：

　 1.

　2.

　□无  □有，原因：

　 1.

　2.

　护士

　签名

　白班

　小夜班

　大夜班

　白班

　小夜班

　大夜班

　白班

　小夜班

　大夜班

　医师

　签名