公司盲板抽堵安全作业证 分厂(车间)：
编号：
设备名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 盲板位置图：
项目负责人：
危害辨识、安全措施：
措施编制人：
分厂（车间）负责人：
盲板抽堵作业人确认意见：
作业负责人：
审批意见：
审批人：
结束确认：
作业单位签字：
分厂（车间）签字：
注：本票一式二联，盲板抽堵作业单位、分厂各持一联，作业结束后，盲板抽堵作业单位将《盲板抽堵安全作业证》交生产管理部门留存。