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城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
2020-10-23 14:00:40 ℃城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
姓名
性别
年龄
人员类别
联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码)
申请慢性病病种:
病情摘要:
需提供申报材料
1、 身份证复印件
(
)
2、 医疗保险IC卡或社会保障卡复印件
(
)
3、 诊断证明
(
)
4、 检验报告
(
)
5、近期住院病历复印件(
)
目前治疗所需药物名称及剂量
患者本人签字:
因病情无法认定需做检查项目
主任医师签字:
经鉴定确认病种:
病种类别:
参保单位(盖章):
单位负责人签字:
单位专管员签字:
年
月
日
专家组鉴定意见:
组长:
成员:
审批意见:
领导签字:
经办人:
年
月
日
说明:1、申请慢性病鉴定需提供的资料:①三级医院的住院期历资料复印件,②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别:指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知
一、目前可申报的慢性病病种
甲类:(12种)
1、恶性肿瘤的放化疗
2、器官移植的排异治疗
3、终末期肾病的透析治疗
4、重病精神疾病
5、布鲁氏杆菌病
6、耐多药结核
7、血友病
8、肺动脉高压
9、再生障碍性贫血
10、股骨头坏死
11、系统性红斑狼疮
12、重症肌无力
乙类:(8种)
1、免疫缺陷疾病
2、帕金森氏综合症
3、糖尿病胰岛素治疗
4、肾病综合症
5、肝硬化
6、类风湿(活动期)
7、血小板减少性紫癜器的药物
8、冠心病植入支架或起博器的药物
丙类:(10种)
1、高血压Ⅲ期
2、脑出血意外所致的偏瘫
3、肺源性心脏病
4、慢性阻塞性肺气肿
5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗
6、癫病
7、强直性脊柱炎
8、银屑病
9、脉管炎
10、乙型病毒性肝炎
其他:
大骨节病年度支付限额1000元,符合规定的费用,统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料
1、三级医院的住院病历资料复印件(申报高血压,糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可)。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
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