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城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

2020-10-23 14:00:40

 城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

 姓名

 性别

 年龄

 人员类别

 联系电话

 身份证号码

 医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码)

 申请慢性病病种:

  病情摘要:

  需提供申报材料

 1、 身份证复印件

 (

 )

 2、 医疗保险IC卡或社会保障卡复印件

 (

 )

 3、 诊断证明

 (

 )

 4、 检验报告

 (

 )

 5、近期住院病历复印件(

 )

 目前治疗所需药物名称及剂量

 患者本人签字:

  因病情无法认定需做检查项目

  主任医师签字:

  经鉴定确认病种:

  病种类别:

  参保单位(盖章):

  单位负责人签字:

  单位专管员签字:

  年

 月

 日

 专家组鉴定意见:

  组长:

 成员:

  审批意见:

  领导签字:

  经办人:

  年

 月

 日

 说明:1、申请慢性病鉴定需提供的资料:①三级医院的住院期历资料复印件,②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

  2、人列类别:指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

  城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知

 一、目前可申报的慢性病病种

 甲类:(12种)

 1、恶性肿瘤的放化疗

 2、器官移植的排异治疗

 3、终末期肾病的透析治疗

 4、重病精神疾病

 5、布鲁氏杆菌病

 6、耐多药结核

 7、血友病

 8、肺动脉高压

 9、再生障碍性贫血

 10、股骨头坏死

 11、系统性红斑狼疮

  12、重症肌无力

 乙类:(8种)

 1、免疫缺陷疾病

 2、帕金森氏综合症

 3、糖尿病胰岛素治疗

 4、肾病综合症

 5、肝硬化

 6、类风湿(活动期)

 7、血小板减少性紫癜器的药物

 8、冠心病植入支架或起博器的药物

  丙类:(10种)

 1、高血压Ⅲ期

 2、脑出血意外所致的偏瘫

 3、肺源性心脏病

 4、慢性阻塞性肺气肿

 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗

 6、癫病

  7、强直性脊柱炎

 8、银屑病

 9、脉管炎

 10、乙型病毒性肝炎

 其他:

  大骨节病年度支付限额1000元,符合规定的费用,统筹基金按75%比例支付。

  二、申报需携带的资料

 1、三级医院的住院病历资料复印件(申报高血压,糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可)。

  2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

  3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

 

Tags: 慢性病   申请表   门诊  

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