表1-1

　 户厕调查表

　 省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 序号 户主姓名 家庭情况 家庭厕所情况 家庭卫生厕所情况（非卫生厕所不用填） 人口数 卫生厕所 （个） 非卫生厕所 （个） 无厕所 厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型和数量 室内(个) 室外(个) 沼气池式(个) 三格式(个) 双瓮式(个) 粪尿分集式(个) 双坑交替式(个) 水冲式（完整下水道系统）（个) 水冲式（小型集中污水处理系统）（个） 其他类型卫生厕所（个）

　 调查人：

　审核人：

　 调查日期：

　年

　 月

　 日

　表1-2

　 户厕调查----行政村汇总上报表

　 省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 一、基本情况 行政村基本情况 农村户厕情况 镇政府所在地 总户数(户) 户籍人口数（人） 常住人口数（人） 卫生厕所（户） 非卫生厕所（户） 无厕所（户） 是 否 　 　 　 　 　 　 　 　 二、卫生厕所情况 卫生厕所总数（个） 卫生厕所厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型和数量 室内（个） 室外（个） 沼气池式(个) 三格式(个) 双瓮式(个) 粪尿分集式(个) 双坑交替式(个) 水冲式（完整下水道系统）（个) 水冲式（小型集中污水处理系统）（个） 其他类型卫生厕所（个）

　三、贫困家庭厕所情况 贫困家庭（户） 贫困人口（人） 卫生厕所（户） 非卫生厕所（户） 无厕所（户）

　负责人签字确认：

　 行 政 村 名 称：

　（公 章） 填表日期：

　年

　 月

　 日

　 填 表 人：

　联系电话：

　 表2-1

　公厕调查----行政村上报表

　省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 镇政府所在地 公厕数量（座） 公厕类型 公厕蹲（坑）位数 卫生公厕类型 (非卫生厕所不用填) 是 否 卫生厕所(座) 非卫生厕所(座) 总蹲（坑）位 卫生厕所蹲（坑）位 非卫生厕所蹲（坑）位 三格化粪池(座) 双瓮式（座） 水冲式（完整下水道系统） （座) 水冲式（小型粪污集中处理系统） （座） 其他类型（座）

　 调查人：

　审核人：

　 调查日期：

　年

　 月

　 日

　 表3-1

　医疗卫生机构厕所调查表

　 省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 卫生机构 厕所情况 卫生厕所情况（非卫生厕所不用填） 序号 名称 机构类型 卫生厕所(座) 非卫生厕所(座) 无厕所 厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型与数量（座） 中心卫生院 卫生院 村卫生室 室内（座） 室外（座） 三格化粪池(座) 水冲式（完整下水道系统） (座) 水冲式（小型粪污集中处理系统）（座） 其他类型（座）

　 调查人：

　审核人：

　 调查日期：

　年

　 月

　 日

　 表3-2

　 医疗卫生机构厕所调查----行政村汇总上报表

　 省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 一、 基本情况 机构类型 数量 厕所情况 卫生厕所（座） 非卫生厕所（座） 无厕所 乡镇中心卫生院

　 卫生院

　 村卫生室

　 合计

　 二、卫生厕所情况（非卫生厕所不用填） 机构类型 卫生厕所厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型数量（座） 室内（座） 室外（座） 三格化粪池(座) 水冲式（完整下水道系统） (座) 水冲式（小型粪污集中处理系统）（座） 其他类型（座） 乡镇中心卫生院

　 卫生院

　 村卫生室

　 合计

　 负责人签字确认：

　 行 政 村 名 称：

　（公 章） 填表日期：

　年

　 月

　 日

　 填 表 人：

　联系电话：

　表4-1

　 学校厕所调查表

　 省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 学校情况 厕所情况 卫生厕所情况（非卫生厕所不用填） 厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型与数量（座） 卫生厕所蹲位数(个) 序号 学校名称 学校类型 学生总数 男生数 女生数 卫生厕所(座) 非卫生厕所(座) 无厕所 室内（座） 室外（座） 三格化粪池(座) 水冲式（完整下水道系统） (个) 水冲式（小型粪污集中处理系统）（个） 其他类型卫生厕所（个） 总蹲位数(个) 男生(个) 女生(个) 小学 初中 九年制

　 调查人：

　审核人：

　 调查日期：

　年

　 月

　 日

　表4-2

　 学校厕所调查----行政村汇总上报表

　省(自治区、直辖市)

　 市(地、州、盟)

　 县(市、区、旗)

　 乡(镇、街道)

　行政村 一、 基本情况 学校类型 学校情况 厕所情况 学校数量 学生总数 男生数 女生数 卫生厕所（座） 非卫生厕所（座） 无厕所学校数 小 学

　初中

　九年制

　合 计

　二、 卫生厕所情况（非卫生厕所不用填） 学校类型 厕屋（卫生间）位置 卫生厕所类型与数量（座） 卫生厕所蹲位情况 室内（座） 室外（座） 三格化粪池(座) 水冲式（完整下水道系统） (座) 水冲式（小型粪污集中处理系统）（座） 其他类型卫生厕所（座） 蹲位总数(个) 男生蹲位数（个） 女生蹲位数（个） 小学

　初中

　九年制

　合计

　负责人签字确认：

　 行 政 村 名 称：

　（公 章） 填表日期：

　年

　 月

　 日

　 填 表 人：

　联系电话：