申请人：(基本情况)

申请人对人民法院年月日()字第号，申请再审。

请求事项：

(写明申请人要求人民法院解决的具体问题)

事实和理由：

(主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。)

此致

人民法院

附：原审书抄件(或复印件)一份

申请人：

年月日