**省建设工程项目复工申请表

　工程名称

　建设单位

　项目负责人

　电话

　施工单位

　项目经理

　电话

　监理单位

　项目总监

　电话

　项目自查情况

　一、项目安全生产条件

　1.安全基础管理是否符合要求

　关键岗位人员是否到岗

　符合

　不符合

　安全生产教育及技术交底（网上、广播、微信等）是否组织

　符合

　不符合

　安全防护用具是否购置发放等

　符合

　不符合

　2.深基坑及支护、脚手架、模板工程等危大工程是否符合安全生产条件

　符合

　不符合

　3.安全防护措施是否满足要求

　符合

　不符合

　4.起重设备、施工机具是否符合安全生产条件

　符合

　不符合

　5.临时用电是否满足要求

　符合

　不符合

　6.易燃易爆品管理、消防灭火设施是否满足要求

　符合

　不符合

　二、保障项目正常施工条件

　1.管理人员、劳务队伍已落实

　符合

　不符合

　2.工程建设所需原材料来源已落实

　符合

　不符合

　三、防疫防控措施

　1.成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗

　符合

　不符合

　2.严格落实建筑工人实名制，对项目所有人员建档立卡

　符合

　不符合

　3.现场设置相对独立的医学观察区（隔离区临时单间）

　符合

　不符合

　4.防疫物品落实到位，备足口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品

　符合

　不符合

　5.已排查复工入场人员近14天的往来史、接触史

　符合

　不符合

　6.按要求对工地实行实名制封闭管理，做好生活、办公、作业区的消毒工作

　符合

　不符合

　经自查我项目已经满足复工条件。

　检查人员：

　 项目经理：

　（项目部公章）

　 年

　月

　日

　施工单位复查意见

　检查人员：

　 主管领导：

　 （单位公章）

　年

　月

　日

　监理单位复核意见

　检查人员：

　 主管领导：

　 （单位公章）

　年

　月

　日

　建设单位审核意见

　检查人员：

　 主管领导：

　 （单位公章）

　年

　月

　日

　主管部门（监督机构）审核意见

　 参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责，准予复工。

　检查人员：

　年

　月

　日

　本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，监督机构留存一份。

　表：2

　建筑工地员工健康档案

　您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

　姓名   

　   性别   

　     年龄   

　    联系电话   

　 在内居住地址：   

　    区(市)县  

　          街道（乡镇）

　  社区        

　       （具体门牌号）

　所在项目名称：                      

　所在公司名称：                  

　1.  过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

　□发热（≥37.3℃）

　  □咳嗽

　  □嗓子痛（咽痛 ）

　□胸闷

　□呼吸困难 

　□恶心呕吐 

　 □腹泻 

　□其他症状            

　□无上述症状         

　2.是否是湖北返内人员？

　□是

　 □否

　3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？  □是

　 □否

　4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？  □是

　 □否 

　若选择“是”，返内时间：     月     日

　5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？

　 □是

　 □否 

　 若选择“是”，最后接触时间：

　月

　日

　签名：                日期：

　表：3

　建筑工地人员去向摸排（汇总）表

　填报单位：

　填报时间：

　序号

　姓名

　性别

　年龄

　电话

　所属工程项目及单位

　工程项目是否复工

　最近14日内外出地点

　返回内江的时间

　当日体温检测是否正常

　现居住或者隔离地点（明确具体地名）

　本人及家属出入（途径）疫情高发区情况

　本人及家属与疫情高发区人员或确诊人员密切接触情况

　本人及家属与确诊病例同乘交通工具情况

　是否出现咳嗽、发热等初期症状

　是否落实防控措施（存在前述情况人员）

　备注

　合计

　本建设项目今日共

　 人，排查发现

　 人出入（途径疫情高发区）；

　 人与疫情高发区人员或确诊人员密切接触；

　 人与确诊病例同乘过交通工具；

　 人出现咳嗽、发热等初期症状；

　 人落实防控措施；

　 人送医救治。

　施工单位（项目部）签字盖章

　监理单位签字盖章

　建设单位

　签字盖章

　说明:1.家属：限共同生活或密切接触者，如存在排查情形，改家属情况填入本表，并备注为家属；

　2.防控措施：社区报备、居家观察等；

　3.本表由各项目施工单位统计后报监理单位、建设单位汇总核实，每日报监督机构。