申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标名称：

类别：

原申请号：

原申请日期：

撤回商品/服务项目：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。