云县人民医院 医疗质量安全十八项核心制度 （试行） 二零一九年三月修订 说 明 根据2018年4月18日中华人民共和国国家卫生健康委员会印发的“《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发[2018]8号）”文件要求，为提高我院医疗质量，保障患者安全，结合医院实际，决定修订《云县人民医院医疗质量安全十八个核心制度》，为保证此次修订工作有序推进及修订后的制度质量，经研究决定成立以罗开富院长为组长，李辉军副院长为副组长，施玲、王顺梅、黄荣清、纳晔、毛文华、樊红英、杨冬梅、王玉珍、陈薇薇、熊凤竹、刘云江、赵宗贵、沈天行、张天跃、王恒春、杨惠、周宏程、郑国振等为成员的核心制度修订小组。

本次修订工作，以文件要点为核心，在认真总结经验的基础上，坚持科学、规范、适用、操作性强、责任明确，同时结合医院实际进行修订，最终提交医疗质量与安全管理委员会审核通过后下发全院各科室执行。

修订后的制度，语言措词描述可能存在不足，涉及科室在执行中若发现缺陷请与核心制度修订小组联系，以便及时更正。

目 录 一、首诊负责制度 错误！未定义书签。

二、三级查房制度 1 三、会诊制度 1 四、分级护理制度 1 五、值班、交接班制度 1 六、疑难病例讨论制度 1 七、急危重患者抢救制度 1 八、术前讨论制度 1 九、死亡病例讨论制度 1 十、查对制度 1 十一、手术安全核查制度 5 十二、手术分级管理制度 1 十三、新技术和新项目准入制度 1 十四、危急值报告制度 1 十五、病历管理制度 1 十六、抗菌药物分级管理制度 1 十七、临床用血审核制度 1 十八、信息安全管理制度 1 一、首诊负责制度 定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

基本要求：
一、首诊医师职责 （一）凡来我院就诊的患者，首诊医师应对其检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院和预约复诊等工作全程负责。

（二）首诊医师应做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

（三）非我院诊疗能力范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、责任主体 （一） 无其他医师接诊前的责任主体：首诊医师。

（二） 其他医师接诊后的责任主体：接诊医师（此时接诊医师更替为首诊医师）。

（三） 首诊医师所在科室即为责任科室。

该制度自下发之日起执行，2019年1月31日下发的《云县人民医院关于进一步规范和落实首诊负责制的管理规定》同时废止。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 二、三级查房制度 定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

基本要求：
一、 我院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

二、 上级医师可以替代下级医师，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

三、 各级医师查房要求 （一）一级医师（住院医师）查房 1、查房时限及周期：每天至少查房2次；
病危、重、疑难患者随时查房；
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2、医疗决策和实施权限：
(1)检查患者、询问病史、开具必要检查，观察患者病情变化并及时处理，及时记录,主动向上级医师汇报。

(2)分析记录辅助检查结果，提出进一步的检查和治疗意见。

(3)了解患者饮食情况，征求患者治疗、护理、生活等方面的意见。

(4)检查当日医嘱执行情况，开具次日特别检查医嘱和临时医嘱。

(5)陪同上级医师查房并详细记录，书写好的查房记录应及时请上级医师本人审阅签名。

（6)对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施做好解释工作，并负责完成各种签字手续。

3、参加人员：进修医师、实习医师。

（二）二级医师（主治医师）查房 1、查房时限及周期：入院后24小时内完成查房,每周至少查房3次；
病危、重、疑难患者随时查房；
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2、医疗决策和实施权限：
(1)检查患者、询问病史、完善补充必要检查，审阅修改下级医师病历，分析病情，指导下级医师制定诊疗计划。

(2)掌握本组患者的病情及变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。

(3)陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。

(4)书写或检查、修改下级医师查房记录，并签字。

3、参加人员：住院医师、进修医师、实习医师。

（三）三级医师（科主任、主任医师、副主任医师）查房 1、查房时限及周期:入院后48小时内完成查房，每周至少查房2次；
病危、重、疑难患者随时查房；
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2、医疗决策和实施权限：
(1)检查病历质量,提出修改意见并签字。

(2)审查重大手术方案、术前准备情况并报科主任及医务科审核。

(3)对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法，必要时向科主任汇报。

(4)对病因、发病机理、并发症、预后等进行评估分析。

(5)指导下级医师的诊疗方案，解决下级医师提出的诊疗疑问。

3、参加人员：主治医师、住院医师、进修医师、实习医师。

四、查房基本规范 按《云县人民医院关于科主任带教查房的规定》（云县医字〔2019〕15号）执行。

五、 护理、药师查房可参照上述规定执行。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 三、会诊制度 定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

基本要求：
一、 会诊分类 （一）按会诊范围：分为科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊、邀请院外专家会诊、外出会诊。

（二）按病情紧急程度：分为急会诊、普通会诊。

二、会诊要求 （一）资质要求 1、普通会诊：主治或以上级别的医师。

2、急会诊：当日值班医师，必要时同时汇报上级医师。

（二）时限要求 1、急会诊：≤10分钟。

2、普通会诊：≤24小时。

（三）其他要求 1、会诊医师不能明确会诊意见时，应立即汇报上级医师或科主任，以明确会诊意见。

2、会诊结束后会诊医师应适时回访，追踪患者病情变化。

三、会诊流程 （一）科内会诊 经治医师提出，医疗组长同意并组织实施，做好病程记录。

（二）科间会诊 主管医师提出，医疗组长或科主任同意并组织实施，做好记录。

（三） 院内多学科会诊 确诊困难（入院超过3天不能确诊）、病情涉及多学科、有纠纷隐患的患者应进行多学科会诊。

1、科主任提出，报医务科组织实施。

2、特殊病例，需向分管副院长汇报。

（三）邀请院外专家会诊 1、远程会诊：科主任提出，并与远程会诊中心联系，预约会诊时间。

2、现场会诊：科主任提出，报医务科备案并组织实施。

（四）外出会诊 医务科收到外院会诊邀请，安排医师外出会诊，会诊医师将会诊结果上报医务科。

四、相关要求 1、主管医师做好会诊前准备工作，通知患者在病区内等待会诊；
会诊时全程陪同会诊医师，详细报告病史及诊治经过。

2、会诊疑难危重或有纠纷隐患的病例，应及时向上级医师或科主任汇报。

3、会诊患者如需专科检查的，征得患者同意后，可让其自行到相关专科检查、会诊；
病情严重的，主管医师应陪同会诊。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 四、分级护理制度 定义：指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。  基本要求：
一、分级护理：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理；
共分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。

二、医护人员应当根据患者病情和自理能力的变化动态调整护理级别。

三、患者一览表和床头卡有分级护理标识，与护理级别吻合，根据医嘱及时更改；
患者住院期间，应根据级别要求进行护理。

四、分级护理原则：
（一）特级护理: 1、特级护理范围 （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者; （3）各种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
. （6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、护理要求：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等，保障患者安全；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理 1、一级护理范围 （1）病情趋向稳定的重症患者; （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理但病情趋向稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征; （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等，保障患者安全；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理 1、二级护理范围：
（1）病情稳定，但仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者。

2、护理要求：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：
1、三级护理范围：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理要求：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 五、值班、交接班制度 定义：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

基本要求：
一、 医院总值班制度 （一） 值班人员组成 1、值班人员由院领导班子成员、行政职能科室人员组成。

2、值班时间实行值周制，值周小组由 1 名领导班子成员、 1 名卫技专业的行政人员、1 名非卫技专业的行政人员组成。

（二）工作职责 1、负责组织处理危急重病抢救治疗、会诊、转诊、转院、突发公共卫生事件响应等事务。

2、负责检查督导科室落实执行各项规章制度情况。

3、负责处理非办公时间的医患投诉工作。

4、负责接待外单位来访、参观学习、考察交流等工作。

5、负责巡查非办公时间的安全生产、消防安全、综治维 稳工作。

6、 负责及时处理和传达上级指示、紧急通知等行政事务。

二、医师值班与交接班制度 （一）值班制度 科室应安排值班医师负责一线值班，并排二线值班，如有必要可设三线值班。

1、值班资格要求：本院持证（执业医师证）医师。

2、值班医师主要职责：
（1）负责病区内的诊疗工作，遇有疑难问题及时汇报上级医师。

（2）值班期间患者发生病情变化，及时处置并记入病历。

（3）负责书写交班报告。

3、值班要求：
（1）不得擅自离岗，未经科主任批准不得换岗、替岗。

（2）因会诊、参加抢救暂时离开时，需向护士说明去向。

（3）未查看患者不得下达医嘱。

（4）夜间必须在指定的值班室内休息。

（5）值班期间保持通讯通畅。

（二）交接班制度 1、交接班应有书面交班报告，并由交、接班人员共同签字确认。

2、危重、新入院、当日术后、有医疗纠纷隐患及需要特殊观察的患者应床旁交班。

3、交班前值班人员应巡视病房，交班后接班人员应巡视病房。

三、护士值班与交接班制度 （一）每班必须按时交接班，接班者至少提前15分钟到达科室，清点物品、药品等，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。

（二）值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；
特殊情况应作详细交班，并与接班者共同处理好方可离开。交班应为接班做好物品准备，如敷料、试管、器械等。

（三）接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交接不清，应立即查询：
1、接班时发现的问题，由交班者负责；

2、接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。

（四）责任护士书写《护士交班信息表》，符合护理病历书写规范。

（五）交接班方式和要求：
1、交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。

2、白班和夜班在下班前，必须对所有患者进行床旁交接，应互相进行口头及书面交班。

3、患者转科或者搬床，护士需进行详细的口头/书面/床边交接班，保证临床护理工作的连贯性。

（六）交接班的内容：
1、病房日志：包括患者总数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数等。

2、对于新入患者，危重患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的患者，需把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、观察要点、阳性体征等交接清楚。

3、各种检查、标本采集的准备。

4、常备贵重、毒、麻、抢救药品及物品、仪器、器械等的数量，抢救仪器和器械要保持功能状态。

5、交接班共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。

6、床边交接班包括以下内容：
（1）身份确认（2）病情（3）药物（4）输液及滴速、穿刺部位周围有无渗漏、红肿（5）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压力性损伤、烫伤等（6）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量（7）检查敷料包扎，渗出情况（8）专科需要特殊观察的内容（9）床单是否整洁、干燥。

7、科室间护士交接班，接收护士首先要完成对患者的评估，再与转送护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括：（1）身份确认（2）诊断（3）病情（4）治疗（5）药物（6）护理措施（7）注意事项（8）输液及滴速、穿刺部位周围有无渗漏、红肿（9）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压力性损伤、烫伤等（10）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量（11）检查敷料包扎，渗出情况（12）专科需要特殊观察的内容（13）费用（14）文书交接。

四、医技科室值班与交接班制度：
（一）科室应安排值班医师负责一线值班，如有必要可设二线值班。

（二）值班资格要求：本院具有相应专业执业资质的人员。

（三）相关要求：
1、不得擅自离岗，未经科主任批准不得换岗、替岗。

2、夜间必须在指定的值班室内休息。

3、值班期间保持通讯通畅。

4、交接班应有记录。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 六、疑难病例讨论制度 定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

基本要求：
一、 适用范围 包括但不限于以下情形：
（一）没有明确诊断或诊疗方案难以确定的病例。

（二）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的病例。

（三）非计划再次住院和非计划再次手术的病例。

（四）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害并发症的病例。

（五）存在纠纷隐患的病例。

二、具体要求 （一）原则上由科主任主持，全科人员参加；

（二）参加讨论的人员原则上至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格；

（三）必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加；

（四）使用医院已统一的格式和模板，专册记录；

（五）主持人审核并签字；

（六）讨论结论记入病历。

三、注意事项 （一）科内讨论后不能明确诊疗方案的患者，应报告医务科。

（二）节假日或紧急情况下，应由值班中最高级别的医师主持进行讨论，同时汇报科主任。

（三）发言人顺序应从低年资医师开始，最后由主持人进行总结。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 七、急危重患者抢救制度 定义：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

基本要求：
一、 适用范围 包括但不限于出现以下情形：
（一） 病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害。

（二） 生命体征不稳定并有恶化倾向。

二、 具体要求 （一） 临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

（二）紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。  （三）及时向患者家属或代理人做好沟通，以取得家属或代理人的理解配合。

（四）因情况紧急需下达口头医嘱时，护士复诵药物名称、剂量及给药途径，并记录在口头医嘱本上（麻醉科直接记录在麻醉记录单上）；
执行时再次复诵并与医师校对，并保留用过的安瓿瓶，抢救完毕医师要及时补开医嘱并签名，保留的安瓿瓶经2人核对后方可丢弃，严防差错事故发生。

（五）抢救完成后6小时内应将抢救记录记入病历，记录时间具体到分钟，主持抢救的人员审核并签字。

三、 管理要求 （一） 各科室应备齐专科抢救设备、药品。

（二） 医护人员必须熟练掌握本科室急危重患者抢救流程及各种抢救设备的使用方法。

（三） 必要时由医务科负责调配抢救资源。

（四） 保证急诊、绿色通道通畅，确保急危重症患者优先救治。

（五） 为非本院诊疗范围内的急危重患者转诊提供帮助。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 八、术前讨论制度 定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

基本要求：
一、适用范围 除急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。

二、 讨论范畴 包括医疗组讨论、全科讨论。

三、 讨论内容 包括术前准备情况、手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案。

四、 讨论要求 （一）医疗组讨论 1、 适用范围：一、二级手术 2、 具体要求：
（1） 由医疗组长主持；

（2） 手术医师（术者、助手）及本组医务人员参加；

（3） 讨论结束由医疗组长确定手术方案；

（4） 特殊情况提请全科讨论；

（5） 讨论结果记入病历；

（6） 术前讨论完成后，签署手术同意书，方可开具手术医嘱。

（二）全科讨论 1、适用范围：特殊的一、二级手术；
三、四级手术及新开展手术。

2、具体要求：
（1）由科主任或由其授权的医师主持；

（2）全科医师和护士长、责任护士参加；

（3）必要时邀请医务科和相关科室，特殊病例须有院领导参加；

（4）讨论结束由主持人确定手术方案；

（6）讨论结果记入病历；

（7）术前讨论完成后，签署手术同意书，方可开具手术医嘱。

五、术前讨论完成时限：术前72小时内完成。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 九、死亡病例讨论制度 定义：指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

基本要求：  一、 适用范围：所有死亡病例。

二、 具体要求：
（一） 讨论时限：患者死亡1周内完成；
尸检病例在尸检报告出具后1周内再次讨论；
存在纠纷隐患的立即讨论。

（二） 讨论主体：由患者死亡时所在科室组织讨论；
转科后死亡的，由转入科室负责组织讨论，邀请转出科室相关人员参与，并做好记录。

（三）讨论范围： 全科讨论 （四）参与人员：科主任主持，全科人员参与，必要时邀请医务科和相关科室参加；

（五）讨论记录：按照本院已统一制定的模板进行专册记录，包括病史、抢救经过、各级医师发言重点（由低年资医师到高年资医师依次发言）、死亡原因分析、抢救措施是否恰当等；
由主持人审核并签字；
讨论结果记入病历。

三、监管要求 医务科定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十、查对制度 定义：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

基本要求：
一、患者身份识别查对要求 （一） 每项医疗行为都必须查对患者身份。

（二） 患者身份确认必须同时使用两种身份标识：住院号+姓名，并让患者陈述自己的姓名和核对腕带。

（三） 严禁将床号作为身份查对的唯一标识。

（四） 为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

（五） 用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

二、 实施诊疗行为查对要求 （一）医师诊疗查对要求 开列医嘱、处方或进行检查、治疗时查对：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。

（二）护理操作查对要求 1、检查、治疗、给药时执行：“三查八对、一注意” （1）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

（2）“八对”：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

（3）“一注意”：注意用药后反应。

2、准备药品和使用药品前检查：药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或标签不清的药物，不得使用。

3、给药或注射前注意：
（1）询问有无过敏史。

（2）使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对。

（3）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（4）如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）手术人员操作查对要求：
1、接患者时：查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

2、麻醉实施前、手术开始前和病人离室前：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药、术中物品清点、血型、用血量等。

3、体腔或深部组织手术术前与缝合前：清点所有敷料和器械数。

（四）医学影像检查查对要求 1、分诊时及检查时：查对姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查部位、检查目的。

2、过敏实验前及增强前需查对药品有效期。

3、审核报告时需查对姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查部位、报告结果。

（五）超声、消化内镜、电生理检查查对要求 1、检查前，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、检查时，查对姓名、编号、临床诊断、检查目的。

3、发报告时，查对姓名、科别、床号、检查项目、检查结果。

三、药品（药房）发放查对要求 处方调配全过程：做到“四查十对” （一）查处方；
对科别、姓名、年龄。

（二）查药品；
对药名、剂型、规格、数量。

（三）查配伍禁忌；
对药品性状、用法用量。

（四）查用药合理性；
对临床诊断。

四、血液制品入库查对要求 （一）核对血液品种、规格、数量、有效期等，确认与血液出库单相符。

（二）核对血袋外观，确保血袋封闭完好无渗漏，标签填写齐全，包装合格。

五、输血检测标本查对要求 （一）输血前检测标本送到输血科后，专人接收，并核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）及血型、血量等信息，如有疑问应拒收。

（二）血型及交叉配血试验，两人工作时一人操作，他人复核，一人工作时操作后自己复核。

1、血型鉴定前后核对申请单、血样标签及报告单上的信息是否一致。

2、配血前核对输血申请单与血标本信息是否一致。

3、配血时核对申请单上的日期、血型、规格及数量等信息。

六、血液制品发放查对要求 发血时,发血者与取血者严格执行“三查八对”。

（一） “三查”：查血液包装（有无破损、有无渗漏和血袋标签内容是否齐全清楚、血液是否在有效期内）；
查血液质量（有无变色、有无凝块、有无溶血、有无细菌感染的迹象）；
查输血器（是否在有效期内，有无漏气、有无外包装破损等）。

（二）“八对”：姓名、性别、血型、住院号、科室、床号、血袋信息（血袋编号、血型、品种、数量、规格、有效期等）、配血试验结果。

七、临床检验标本查对要求 （一）收到申请单时查对：患者姓名、性别、年龄、检验项目。

（二）抽血前查对：采血管标签信息与患者检验信息是否相符。

（三）发出取单条时查对：取单信息与患者检验信息是否相符。

（四）标本接收时查对：标本信息、标本采集管类型、标本质量。

（五）标本上机时查对：标本位置同标本编号是否相符。

（六）标本检测前查对：1、仪器设备运行是否正常；
2、质控是否在控；
3、录入检验项目同标本申请项目是否一致。

（七）审核报告时查对：标本信息、检验项目、检验结果。

八、病理检验标本查对要求 （一）收集标本时：查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

（二）制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时：查对科别、床号、姓名、性别。

九、医疗器械消毒（消毒供应中心）查对要求 （一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、设备设施使用前查对要求 （一）设备设施是否齐全。

（二）是否处于备用状态。

十一、医疗环境安全查对要求 实施医疗行为前查对：周围环境是否安全。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十一、手术安全核查制度 定义：指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

基本要求：
一、 手术安全核查流程及内容 手术安全核查应严格按以下流程顺序进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写。

（一）麻醉实施前 1、核查主持人：麻醉医师 2、核查内容：包括患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式、手术部位与标识、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等。

（二）手术开始前 1、核查主持人：手术医师 2、核查内容：包括患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、手术关注点、麻醉关注点、风险预警等。

3、手术物品准备情况的核查：由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前 1、核查主持人：手术室护士 2、核查内容：包括患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、术中输血、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。

二、 手术安全核查注意事项 （一）核查前确保患者配戴腕带以便核查。

（二）手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士分别主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》,确认后分别签名。

（三）《手术安全核查表》归入病历中保管。

三、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。

制定日期：2013年;历次修订日期：2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十二、手术分级管理制度 定义：指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

基本要求:  一、手术分级：共分为四级。

（一）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度较低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

（四）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级：根据专业技术职称手术医师分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师四级。

三、各级医师手术权限 （一）住院医师 1、取得相应职称，工作3年以内（低年资）：在上级医师指导下，可开展一级手术。

2、取得相应职称，工作3年以上（高年资）：可开展一级手术；
在上级医师现场指导下，可逐步开展二级手术。

（二）主治医师 1、取得相应职称，工作3年以内（低年资）：可开展二级手术；
在上级医师现场指导下，可逐步开展三级手术。

2、取得相应职称，工作3年以上（高年资）：可开展三级手术。

（三）副主任医师 1、取得相应职称，工作3年以内（低年资）：可开展三级手术，在上级医师现场指导下，逐步开展四级手术。

2、取得相应职称，工作3年以上（高年资）：可开展四级手术，在上级医师现场指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术。

（四）主任医师 可开展四级手术，新技术、新项目手术，科研项目手术。

特别要求：对有技术资格准入要求的手术，除必须符合上述规定外，手术医师应具有相应的准入资格。

三、手术审批权限 （审批医师权限须高于申请医师权限；
科主任有权审批所有级别手术。） （一）择期手术 1、一级手术：高年资住院医师提出申请，主治（及以上）医师审批。

2、二级手术：主治医师提出申请，高年资主治（及以上）医师或科主任审批。

3、三级手术：高年资主治（及以上）医师提出申请，副主任（及以上）医师或科主任审批。

4、四级手术：副主任（及以上）医师提出申请，主任医师或科主任审批。

（二）重大手术 按《云县人民医院关于印发进一步加强手术管理若干制度的通知 》（云县医发〔2019〕85号）附件1规定执行。

（三）急诊手术 按《云县人民医院关于印发进一步加强手术管理若干制度的通知 》（云县医发〔2019〕85号）附件2规定执行。

五、监管要求 （一）医务科对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整，制定手术医师分级授权档案。

（二）管理依据：按《云县人民医院关于手术医师资格分级授权管理制度与审批程序的规定》（云县医字〔2019〕28号）执行。

六、本制度适用于所有手术科室和涉及有创操作的相关科室（如介入室、消化内镜诊疗中心等）。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十三、新技术和新项目准入制度 定义：指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

基本要求：
一、 定义 本制度所称新技术、新项目是指目前医疗界尚未实施或已成熟但未在本院开展的诊疗技术、项目。

二、 分类及标准 新技术、新项目共分为四类: （一） 第Ⅰ类：国外已开展而国内尚未开展的新技术、新项目。

（二） 第Ⅱ类：国内已开展而省内尚未开展的新技术、新项目。

（三） 第Ⅲ类：省内已开展而本院尚未开展的新技术、新项目。

（四） 第Ⅳ类：市级已开展而本院尚未开展的新技术、新项目。

三、 审批流程 （一） 具有高级专业技术职称人员方可申报开展新技术、新项目；

（二） 申报人填写《新技术、新项目申报表》；

（三） 经科室讨论，科主任审核后，报送医务科；

（四） 医务科对科室报送的《新技术、新项目申报表》进行审核，审核合格后，提交医疗质量与安全管理委员会讨论，审核同意后提交医院伦理管理委员会审核，审核通过后方可实施；

（五） 必要时，上报卫生主管部门审批。

四、 应急管理 （一）一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案；

（二）现场经治医师采取补救后，仍难以处理时即刻上报上级医师和科主任；

（三）必要时，上报医务科和院领导处置。

五、 相关要求 （一）新技术、新项目获批实施后，医务科负责每月对其进行跟踪管理、动态评估和质量评价；

（二）新技术、新项目实施半年后，由科室填写总结报告，提交医务科申请进行项目验收；

（三）医务科对验收通过的项目，将其归为常规技术；
验收未通过的项目，可延长实施期限或予以终止；

（四）新技术、新项目验收通过后，科室应将有关技术资料妥善保管，并将技术总结等资料复印件交医务科存档。

制定日期：2005年;历次修订日期：2013年，2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十四、危急值报告制度 定义：指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

基本要求：
一、 危急值定义 “危急值”是指检查、检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

二、 报告流程（附图） （一）门诊“危急值”报告处置流程：
1、医技科室发现并确认危急值后电话通知门诊首诊医师；
并进行详细登记。

2、首诊医生接到报告后复读并确认结果，立即联系患者前来处置；
并登记；
必要时直接上报科主任。(首诊医生联系不上患者时，上报科主任，由科主任上报医务科备案并追查原因。) 3、首诊医师负责将危急值处置情况记录于门诊病历中；

4、及时复检评估危急值处置效果；
持续追踪患者至脱离生命危急状态。

（二）住院“危急值”报告处置流程：
1、医技科室发现并确认危急值后电话通知病区医护人员；
并进行详细登记（时间精确到分钟）。

2、医护人员接到报告后准确记录、复读、确认危急值结果，并通知责任医师或值班医师（时间精确到分钟）。

3、医师确认危急值并根据病情立即进行处理；
必要时报科主任。

4、在病程记录中记录危急值处置情况（6小时内）。

5、及时复检评估危急值处置效果；
持续追踪患者至脱离生命危急状态。

三、危急值报告项目和范围 （一）医学检验科 编号 项 目 “危急值”范围 备注 1 谷 丙 转 氨 酶（ALT） ＞1000U/L 2 葡 萄 糖（GLU） 成人：＜2.50 mmol/L或＞25.0mmol/L 儿童：＜2.20mmol/L或＞22.8mmol/L 3 胆红素（TB） 新生儿＞340 umol/L 4 尿素（Urea） ＞36.0mmol/L 不含血透科确诊病人 5 肌酐（Crea） ＞707ummol/L 6 淀粉酶（AMY） 血清＞1000U/L 7 钾（K） ＜2.50mmol/L或＞6.50mmol/L 8 钠（Na） ＜110mmol/或＞160mmol/L 9 氯（Cl） ＜80mmol/或＞125mmol/L 10 钙（Ca） ＜1.50mm或＞3.50mmol/L 11 白细胞（WBC） ＜2.0×109/L或＞40.0×109/L 12 血红蛋白（Hb） 成人：＜50g/L或＞200g/L 新生儿：＜90g/L或 ＞220g/L 13 血小板（PLT） ＜20×109/L或＞1000×109/L 14 凝血酶原时间（PT） ＞40S或＜5s 15 活化部分凝血活酶 时间（APTT） ＞110s 16 国际标准化比例（INR） ＞4.0 17 肌钙蛋白I(TnI) >1.0ug/L 18 血（脑脊液）培养 阳性 （二）医学影像科 1、中枢神经系统 （1）脑疝、急性脑水肿。

（2）严重的颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外/硬膜下血肿的急性期。

（3）急性大面积脑梗死。

（4）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，（与近期片对比超过 15%以上）。

2、颌面部五官急症 （1）眼眶内异物。

（2）眼眶骨折及眶内容物破裂。

（3）颅骨凹陷性骨折伴脑实质明显受压、颅底骨折（颅内积气，脑积液鼻漏、耳漏）。

3、呼吸系统 （1）气管、支气管异物。

（2）肺挫伤及液气胸（尤其是张力性气胸或压缩面积达50%以上）。

（3）一侧肺不张。

（4）急性肺水肿。

（5）急性肺栓塞。

4、循环系统 （1）大量心包积液。

（2）夹层主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、胸腹主动脉破裂出血。

5、消化系统 （1）食道异物。

（2）消化道穿孔、急性肠梗阻。

（3）急性胆道梗阻。

（4）急性胰腺炎（尤其是出血坏死型）。

（5）腹部实质脏器（肝胰脾肾）严重挫裂伤、破裂出血等。

6、脊柱、脊髓疾病及四肢 （1）脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形，椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

（2）椎管（颈、胸、腰段）占位截瘫。

（3）危急生命全身多处、多发骨折。

（4）骨盆环骨折。

（三）超声科 1、 急性腹腔出血（外伤肝脾肾等内脏器官破裂、肿瘤破裂、宫外孕破裂、产科包括前置胎盘、胎盘早剥大出血等）。

2、 检查前、检查中、检查后发现患者生命体征不平稳的。

3、急性胆囊炎穿孔、消化道穿孔、急性坏死性胰腺炎、睾丸扭转、卵巢囊肿蒂扭转。

4、急性血管栓塞（动、静脉栓塞）。

5、急性肥厚性心脏病；
全心扩大合并急性心衰；
心包大量积液，可能导致心包填塞；
瓦氏窦瘤破裂；
乳头肌断裂。

6、超声检查发现患者有动脉瘤；
夹层动脉瘤。

7、胎死宫内。

（四）消化内镜诊疗中心 1、巨大、深在溃疡、胃肠血管畸形引起的消化道出血及穿孔。

2、上消化道异物引起的出血及穿孔。

3、食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。

4、特殊治疗（ERCP、ESD、POEM、巨大息肉切除）引起的出血及穿孔。

5、麻醉意外，呼吸、心跳骤停。

（五）电生理科 1、心脏停搏。

2、急性心肌梗死。

3、致命性心律失常，包括频发多源性室性早搏伴 RONT现象，心室率＞180 次/分的心动过速及心室率＜40 次/分的非窦性缓慢心律失常，尖端扭转型室速。

4、室颤、室扑。

5、持续性室速（发作时间≥30S 的室速）。

6、预激综合征伴快速心室率房颤。

7、持续性二度二型以上的房室传导阻滞。

8、大于2秒的心室停搏。

四、相关要求 （一）医技科室发现危急值时，应首先评估设备工作是否正常，结果是否可靠，如有必要，即时复检。

（二）危急值报告发出前，双人核对并签字确认；
夜间或紧急情况下可单人双次核对。

（三）外送项目出现危急值时，受委托方第一时间通知相关医技科室主任；
科主任立即安排科室值班人员通知临床科室。

（四）临床科室医师接到危急值报告后，应结合临床表现进行判断，迅速采取相应措施。

五、监管要求 （一）医务科负责对危急值报告制度执行情况进行监督检查。

（二）医务科负责定期召集临床、医技科室讨论更新危急值项目和范围。

制定日期：2013年;历次修订日期：2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 附：
（一）门诊患者危急值报告流程图 必要时收住院 联系不上患者时，由科主任上报医务科备案并追查原因 首诊医生根据确认的危急值立即予以处置，同时逐级上报，必要时直接上报科主任 医技科室发现并确认危急值 通知后登记 接报后登记 电话通知门诊首诊医师 首诊医生接到报告后复述结果，立即联系患者前来处理 危急值处置情况记录于 门诊病历中 首诊医师负责 追踪危急值处置结果 （二）住院患者危急值报告流程（图） 危急值处置情况须6小时内 记录于病程记录中 必要时上报科主任 处理后登记 医护人员接报后复述结果 并通知责任医师或值班医师 责任医师或值班医师确认危急值并根据病情及时处理 通知后登记 医技科室发现并确认危急值 通知后登记 电话通知病区医护人员 十五、病历管理制度 定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求：
一、病历管理 （一） 病历建立 患者入院后由医务人员使用其本人身份为患者建立电子病历；
住院病历以护士维护入住时间为起点。

（二） 病历书写标准 按《2018病历书写基本规范详解》执行。

（三）病历内容修改 1、病历经我院具有执业资质的医务人员修改并电子签名后方可生效。

2、上级医师有权限对下一级医师的病历进行修改。

3、打印后的病历不得进行手写修改。

（四）病历打印 1、常规须即时打印的病历内容：入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前病程记录、术后首次病程记录。

2、转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷隐患者须即时打印各类医疗文书。

3、病历须在电子病历系统进行打印，打印病历为最终有效病历。

（五）病历使用管理 1、医师对病历中其本人电子签名的部分负责。

2、医务人员应保证所撰写的病历的真实性。

3、调离本院、取消或暂停使用权的医务人员，由医务科书面通知信息科取消或调整使用权。

4、擅自打印、拷贝病历造成不良后果的，由行为人承担全部的法律责任。

5、盗用他人账户修改、伪造、销毁病历的，由其本人承担全部法律责任。

（六）病历存储 1、我院电子病历的存储采用系统服务器备份和纸质病历两种形式存储。

2、住院电子病历的存储年限不得低于纸质病历的保存年限。

3、信息科应严格管理电子病历，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

4、任何科室、个人不得擅自销毁病历。

（七）病历系统功能维护 科室对病历系统文书进行增减，需按以下流程进行：
1、 科室提出书面申请并经科室主任或护士长签名。

2、 报医务科或护理部审批同意后，由信息科依据审批结果进行维护。

3、信息科原则上应于一周内完成。

4、重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

二、病历质量控制 （一） 病历质量检查标准:《云县人民医院运行病历检查标准》和《云县人民医院归档病历检查标准》。

（二） 病历质量控制系统：电子病历质量控制系统。

（三） 病历质量质控体系 1、 一级质控（科级质控） 由科室自行组织对病历进行质控。

2、二级质控（院级质控） （1）医务科负责运行病历质控。

（2）护理部负责护理文书质控。

（3）病案管理科负责归档病历终末质控。

三、病历保管要求 （一）门诊病历 由信息科备份保管，确保至少能查询1年内的资料。

（二）住院病历 1、运行病历：由临床科室保管；
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取（复制、拷贝）病历，严禁患者或家属翻阅病历。

2、归档病历:由病案管理科负责保管。住院病历保管年限不少于30年，留观病历保管年限不少于15年。

四、病历查阅、借调或复印 按《云县人民医院关于病历借阅与复印的相关规定》（云县医字〔2019〕24号 ）执行。

制定日期：2017年;历次修订日期：2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十六、抗菌药物分级管理制度 定义：指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

基本要求：
医院对抗菌药物临床应用实行分级管理。  一、 抗菌药物分级 （一）非限制使用级（一线抗菌药物）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级（二线抗菌药物）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用级（三线抗菌药物）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；
抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；
疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；
新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

二、抗菌药物分级管理目录 《云县人民医院抗菌药物分级目录》 三、医师抗菌药物处方权限 （一）一线抗菌药物：由执业医师根据病情需要选用。

（二） 二线抗菌药物：由主治及以上医师根据病情需要选用。

（三）三线抗菌药物：必须严格掌握指征，如需使用须上报医务科组织相关专家会诊讨论，由副主任医师以上签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，报医务科备案，处方量不得超过1日用量，并做好相关病程记录；
不得在门诊使用。

四、抗菌药物管理要求 1、抗菌药物使用按国家《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行。

2、抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价 按《云县人民医院关于印发抗菌药物管理制度的通知》（云县医发〔2018〕167号）执行。

五、违规处理 对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将给予通报批评，降低抗菌药物使用权限、停止处方权、罚款等处罚。

制定日期：2012年;历次修订日期：2017年，2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十七、临床用血审核制度 定义：指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。  基本要求：
一、输血前评估与输血知情同意 临床医师申请用血前，需进行认真评估，制定输血治疗方案；
向患者或授权监护人说明输血目的、风险、输血方案等，征得患者或授权监护人的同意，在《输血治疗知情同意书》上签字并入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后，可立即实施输血治疗。

二、输血适应证判断与合理用血 临床医师应严格掌握输血适应证，科学合理用血，杜绝不必要输血。

三、输血申请单 （一）严格执行《输血申请分级审核制度》。申请用（备）血时，应根据输血性质、用血量等由相应职称的医师签字提出申请、进行分级审核或审批后，连同受血者血样于预订输血日期前送输血科。

（二）输血申请单要求项目填写齐全，内容准确。

四、血标本采集 严格执行《血标本采集管理制度》。首次输血患者严格执行“双标本”规定（抢救用血或“绿色通道”用血除外），采集标本前后严格履行双核双签。

五、输血科审核 输血科接收输血申请单及血标本应当面进行审核。审核内容：患者信息是否准确一致；
内容是否完整准确；
输血前检测及知情同意手续等是否完成；
标本采集前后是否双核双签；
是否符合输血指征；
如有疑问，立即纠正，必要时重新填写输血申请单或采集标本。

六、输血前检查 严格执行《输血前检查制度》。输血前必须进行感染性标志物筛查，筛查项目包括但不限于甲肝、乙肝五项、丙肝、HIV及梅毒抗体等。

七、交叉配血 严格执行《交叉配血制度》。交叉配血前需认真审核《输血申请单》及血标本，核对相关信息是否准确一致；
常规复查患者血型及不规则抗体，当复查结果与申请单一致时才能进行交叉配血。配血前常规复查献血者血型；
应同时采用两种方法（检查IgG抗体和IgM抗体）进行交叉配血，交叉配血报告应双核双签。

八、取血发血 (一)严格执行《发血取血制度》。发血者、取血者、临床科室接收者应认真核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型，血液种类、血袋条形码、血型、血量、采血日期、有效期、配血实验结果，以及保存血的外观等。

（二）凡存在以下情况之一，一律不得发血：
1、标签破损、字迹不清；
2、血袋有破损、漏血；
3、血液中有明显凝块；
4、血浆呈乳糜状或暗灰色；
5、血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
7、红细胞层呈紫红色；
8、过期或其他须查证的情况。

九、临床输血与过程监控 （一）输血前应由二名医护人员核对交叉配血报告单与血袋标签的各项内容（血袋编号、血型、品种、数量、规格、有效期等），检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

（二）输血时应由二名医护人员携带病历到病床旁，认真核对患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等），确认与配血报告相符；
核对血袋信息与交叉配血结果是否相符，再次核对患者与献血者血型是否一致，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）血制品出库后必须30分钟内进行输注，每袋血输注时间最长不超过4小时。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（四）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

（五）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（六）输血科接到输血反应报告后，应按流程进行核查，当发生严重输血反应时，应按流程进行上报。

（七）临床医护人员必须对输血全程（输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每半小时、输血结束时、输血结束后4小时应）进行严密监测，监测主要指标为体温、呼吸、脉搏、血压等。

十、输血后管理 （一）输血完毕，临床医师应按《输血病程管理制度》要求，及时完成输血病程记录，对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，返还输血科保存，处理过程记入病历。

（二）输血完毕，医护人员将输血记录单、输血治疗知情同意书、感染性标志物检测报告单等存入病历中，并将血袋送回输血科在2～6℃冰箱保存至少一天。

制定日期：2017年;历次修订日期：2018年，2019年3月 获经批准 院长 日期 十八、信息安全管理制度 定义：指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

基本要求：
一、 医院信息安全管理第一责任人为院长，责任部门为信息科。

二、 医院信息安全管理的目标是实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

三、 医院制定信息保护制度，坚持合法、依规、正当、必要的原则使用患者诊疗信息。

四、 信息安全管理委员会定期评估患者诊疗信息安全风险，并制定应急工作机制、制定应急预案。

五、 信息安全管理委员根据医师级别及技术能力对医务人员实行授权管理，明确对患者诊疗信息的使用权限和相关责任。

六、 信息科负责在系统里进行权限分配设置，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

七、 信息科按要求对数据进行备份，确保导出、导入数据的完整和准确，并做好记录。

八、 遇有外来参观须报请院领导批准，并不能向外展示和泄露医院重要业务数据。

九、 医院具有操作权限的管理员，只能按规定处理相应业务，不可超越权限处理业务，因操作系统所获知医院和患者信息，必须严守保密义务。

十、 工作人员不得在计算机上进行与工作无关的操作。

十一、 信息科应采用必要的手段对系统安全事件进行监控，检测攻击行为并能发现系统内非授权使用情况。

十二、除管理员之外，任何人未经授权非法登陆，按非法入侵计算机信息网络系统处理。

十三、任何人不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

十四、医院实行信息系统安全事故责任追溯制，信息科应定期开展信息安全自查。

十五、任何科室和个人发现患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况，应立即上报，以便采取补救措施，如有必要，按照规定向有关部门报告。

制定日期：2017年;历次修订日期：2018年，2019年3月   获经批准 院长 日期