新型冠状病毒疫苗紧急接种摸底登记表

　地市：______________ 县（市、区）：______________单位名称：______________类型：______________ 

　填表人：______________  填表人联系电话：______________填表日期：_________年_____月_____日

　编号

　部门

　工号

　姓名

　身份证号

　是否愿意接种

　（1=是，0=否）

　联系电话

　备注

　填表说明：类型按照接种对象分类填写，即1.医务人员；2.卫生防疫人员；3.口岸检疫和边防检查工作人员；4.集中医学观察隔离点工作人员;5.保障城市基本运行人员；6.公共场所服务人员；7.特殊场所人员：如监狱、社会福利养老机构、学校等工作人员；8.出国人员；9.其他。