特殊作业措施票 作业班组：
工作负责人：
编号：
工作人员（共 人）：
工作地点：
工作内容：
计划工作时间：自 月 日 时 分 至 月 日 时 分。

危险因素预知：
特殊安全措施（检修人员自理）：
措施执行情况（√） 特殊作业措施票签发人：
月 日 时 分 安全措施已执行！工作负责人：
特殊作业 审 批 特殊作业部门领导 安监部门 月 日 时 分许可作业。

工作许可人：
工作负责人：
月 日 时 分作业结束，特殊安全措施已恢复，未留遗物；
工作人员已全部撤离，现场已清理干净。

工作负责人：
工作许可人：
备 注：
评 价：
检查人：