市 普 惠 性 民 办 幼 儿 园

　 申 报 表

　 所属县市区教育局：

　 （盖 章）

　申

　请 单

　位 ：

　申

　请 时

　间 ：

　幼儿园名称

　 所属县市区

　地

　 址

　幼儿园法人

　园

　长

　占地面积（m2）

　建筑面积（m2）

　《办学许可证》证编号

　《办学许可证》颁发日期及有效期限

　办园等级

　在园幼儿数

　普惠园认定评估得分

　物价备案的保教费标准（元／月／生）

　约定合同的保教费标准（元／月／生）

　教职工数（名） 总数

　保育员数

　专任 教师数

　卫生保健人员数

　安保 人员数

　其他人员数

　幼儿园申报材料（附约定合同）

　 负责人签字：

　单位（盖章）：

　 年 月 日

　 县市区教育局（盖章）

　 年 月 日

　 县市区财政局（盖章）

　年

　月

　日

　 县市区物价局（盖章）

　 年

　月

　 日

　 备注：本表一式5份，不上报市级部门，由区县部门及幼儿园留存备查。

　附件2

　@@市普惠性民办幼儿园申报材料

　　　1.《@@市普惠性民办幼儿园申报审批表》（提供原件，一式三份）； 　　2.上一年度幼儿园财务报表和审计报告（提供原件，一式三份）； 　　3.幼儿园相关证件：办学许可证、收费备案表、卫生评价报告、餐饮服务许可证、消防验收合格意见书（审验原件，提交加盖幼儿园公章的复印件）； 　　4.幼儿园本学年教育教学工作计划（含幼儿一日生活作息时间安排表，加盖幼儿园公章）； 　　5.幼儿园本年度近3个月薪酬证明材料及本年度幼儿园的银行帐户流水（验原件，留复印件）； 6.教职工相应的从业资格证明材料。

　以上材料由申报普惠性民办幼儿园向县级教育行政部门提供，县级教育行政部门留存备案一套（含上述6份材料）。

　 附件3 @@市普惠性民办幼儿园汇总表

　县市区教育局（盖章）

　 填报日期

　年

　月

　日 幼儿园名称 办园等级 现幼儿园规模（班） 现在园幼儿数（人） 物价备案的保教费 (元/月/生)

　（截至上年度12月底）

　 约定合同的保教费(元/月/生) 该园普惠有效起止期限 （五年） 备注