国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF） 第一部分：尿失禁及其严重程度 许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。

患者姓名_________________ 性别_____ 填表日期__ __ __ __ __ __ __ __ 病历号___________________ 1. 请填写您的出生年月：
年 月 日 当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受 2a. 您经常逸尿吗？ （请用ü标注一最符合的答案） 从来没有 大约每周一次或更少 每周2~3次 大约每天一次 大约每天数次 总是 2b. 对您来说这问题有多严重？ 请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严重 3. 何时出现逸尿？ （请用ü标注所有符合情况的答案） 从不—尿液无逸出 在能达到厕所之前 当咳嗽或打喷嚏时 当睡觉之时 当进行体力活动或锻炼之时 当你完成如厕而穿戴之时 无原因 总是在逸尿 有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：
4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施？ （请用ü标注最符合情况的答案） 从来没有(直接回答问题5) 有些时间 多数时间 总是 4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？ （请用ü标注所有符合情况的答案） 卫生纸或布片 小卫生巾或内库衬垫 专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫 其他物品-请表述所用物品 所用物品为：________________________________ 4c. 每天需要更换保护护垫多少次？ （请用ü标注最符合情况的答案） 从来没有 1～2次 3～5次 6次或以上 我们需要了解您自己估计的逸尿量 5a. 您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？ （请用ü标注其中一答案） 无 少量 中等量 大量 5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？ （请用ü标注其中一答案） 无 少量 中等量 大量 第二部分：日常生活 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物） 无 有点 中等 明显 7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影） 无 有点 中等 明显 8．逸尿对您的工作有多大影响？ 无 有点 中等 明显 9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼） 无 有点 中等 明显 10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？ 无 有点 中等 非常 11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？ 无 有时 时常 总是 13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？ 请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最差 最佳 第三部分 性生活问题 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 16．您是否有阴道疼痛或不适？ 无 有点 中等 严重 17．您目前有性生活吗？ 有 无，因为我有逸尿 无，因为其他原因 若选择“无”，请到问题20 18．您同房时是否感到疼痛？ 无 有点 中等 严重 19．您同房时是否有逸尿？ 无 有点 中等 严重 20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 不适用于我 第四部分 情绪方面 请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题 21．逸尿症状是否使您感到抑郁？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 23．逸尿症状是否使您感到沮丧？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 24．由于逸尿您曾否感到难堪？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严重 25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？ 无 是，有一点 是，中等 是，很多 第五部分 其他泌尿系症状 尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。

26a．每天排尿次数？ 每小时1次 每两小时1次 每4小时或更长1次 26b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？ 无 一次 二次 三次 四次或以上 27b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 28a．您是否需要急忙如厕？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 28b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 29a．您是否感觉有膀胱疼痛？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 29b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 30a．在开始排尿前是否有延迟现象？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 30b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 31b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？ 从不 偶尔（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 32b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重 33a．您认为您的尿线是… 正常 偶尔减少 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 33b．这对您来说是多严重的问题？ 请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重