雷鹤寿，李思盈，罗丹，陈小云

广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，广西 南宁 530199

临床研究显示，术后镇痛会直接影响患者的并发症发生率、免疫功能及术后恢复状况[1]。目前，腹腔镜肝肿瘤切除术是治疗原发性肝癌的常用术式[2]。静脉自控镇痛(PCIA)在术后镇痛中较为常用，可实现止吐、止痛的作用，进而改善患者的主观感受，同时保证手术安全[3]。目前，临床中对于肝肿瘤切除术患者术后镇痛药物仍存在较大争议。氯胺酮是一种较为经典的麻醉药物，镇痛镇静作用良好，但会产生循环系统、神经系统等不良反应[4]。艾司氯胺酮属于一种新型的右旋氯胺酮，同门冬氨酸及阿片μ受体的亲和力较高，同时也与新型N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体有更强的亲和力，因此其镇痛效果比氯胺酮更好[5]。此外，艾司氯胺酮有较高的生物利用率，NMDA受体的亲和力相当于3～4倍左氯胺酮、2倍的氯胺酮，要实现同样的镇痛效果只需使用一半艾司氯胺酮，而麻醉药物的使用剂量与副作用密切相关，因此，艾司氯胺酮引发的不良反应较少[4]。本研究旨在探讨艾司氯胺酮复合舒芬太尼PCIA对肝肿瘤切除术后镇静镇痛效果及呼吸循功能的影响，现报道如下：

1.1 一般资料 选择2021年1月至2021年10月于广西医科大学附属武鸣医院实施肝肿瘤切除术的60例原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为原发性肝癌；
(2)均行肝肿瘤切除术。排除标准：(1)肿瘤转移至其他部位者；
(2)伴有凝血障碍者；
(3)哺乳期或妊娠期女性；
(4)近30 d内有输血史。按照随机数表法将患者分为舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组与舒芬太尼组，每组30例。其中舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组中男性20例，女性10例；
年龄34～65岁，平均(54.83±5.10)岁；
美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级11例，Ⅱ级19例；
合并高血压8例。舒芬太尼组中男性19例，女性11例；
年龄32～64岁，平均(54.18±5.35)岁；
ASAⅠ级12例，Ⅱ级18例；
合并高血压6例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均实施气管插管全身麻醉，术后接受PCIA镇痛。舒芬太尼组患者使用舒芬太尼+昂丹司琼。具体方法：2μg/kg舒芬太尼(国药准字：H20054172；
生产商：宜昌人福药业有限责任公司)，16 mg昂丹司琼(国药准字：H20060195；
生产商：江苏奥赛康药业有限公司)；
舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者在舒芬太尼组的基础上加用1 mg/kg艾司氯胺酮(国药准字：H20023609；
生产商：浙江九旭药业有限公司)。两组患者都加入生理盐水稀释为150 mL，以3 mL的负荷剂量、3 mL/h的持续剂量3 mL/h给药，一次PCIA量为3 mL，镇痛2 d，且术后均吸氧1 d。

1.3 观察指标与评价方法 (1)镇痛效果：采用疼痛强度量表(NRS)评估并比较两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的镇痛效果，其中0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛[6]。(2)平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SaO2)：于术前4 h及术后24 h、72 h、7 d，使用心电监护仪监测两组患者的MAP及SaO2，连续测3次后算出平均值。(3)抑郁状况：于术后3 d、6周，使用抑郁自评量表(SDS)评估两组患者的抑郁状况，该量表包括20个项目，每一条目按照严重程度划分为4级(1～4分)，20个项目中的各项分数相加，然后乘以1.25以后取整数部分为标准分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁[7]。(4)不良反应：出院前，比较两组患者术后恶心、呕吐、头晕等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的NRS评分比较 术前4 h，两组患者的NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后24 h、72 h、7 d，舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者的NRS评分明显低于舒芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的NRS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of NRSscores4 h before surgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,points)

表1 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的NRS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of NRSscores4 h before surgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,points)

注：与术前4 h比较，a P<0.05；
与术后24 h比较，b P<0.05；
与术后72 h比较，c P<0.05。Note:Compared with 4 h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24 h after operation,b P<0.05;Compared with 72 h after operation,c P<0.05.

组别舒芬太尼组舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组t值P值例数30 30术前4 h 0.75±0.19 0.69±0.23 1.102 0.275术后24 h 5.79±1.38a 3.57±1.06a 6.988 0.001术后72 h 4.18±0.74ab 2.65±0.63ab 8.623 0.001术后7 d 3.42±0.76abc 2.04±0.56abc 8.007 0.001

2.2 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的MAP比较 术前4 h，两组患者的MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后24 h、72 h及7 d，舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者的MAP明显低于舒芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的MAP比较(±s，mmHg)Table2 Comparison of MAPbetween the two groups4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery(±s,mmHg)

表2 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的MAP比较(±s，mmHg)Table2 Comparison of MAPbetween the two groups4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery(±s,mmHg)

注：与术前4 h比较，a P<0.05；
与术后24 h比较，b P<0.05；
与术后72 h比较，c P<0.05；
1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with4h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24h after operation,b P<0.05;Compared with72 hafter operation,c P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

组别舒芬太尼组舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组t值P值例数30 30术前4 h 80.14±4.26 80.74±3.97 0.564 0.575术后24 h 109.23±12.16a 102.24±11.53a 2.285 0.026术后72 h 109.23±12.16ab 91.33±9.27b 3.237 0.002术后7 d 92.26±3.26 83.72±5.31 7.507 0.001cc

2.3 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的SaO2比较 术前4 h，两组患者的SaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后24 h、72 h、7 d，舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者的SaO2明显高于舒芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的SaO2比较(±s，%)Table3 Comparison of SaO2 at 4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,%)

表3 两组患者术前4 h及术后24 h、72 h、7 d的SaO2比较(±s，%)Table3 Comparison of SaO2 at 4 h beforesurgery and 24 h,72 h and 2 d after surgery between thetwo groups(±s,%)

注：与术前4 h比较，a P<0.05；
与术后24 h比较，b P<0.05；
与术后72 h比较，c P<0.05。Note:Compared with 4 h beforesurgery,a P<0.05;Compared with 24 h after operation,b P<0.05;Compared with 72 h after operation,c P<0.05.

组别舒芬太尼组舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组t值P值例数30 30术前4 h 96.25±0.31 96.37±0.28 0.573 0.121术后24 h 94.38±3.06a 97.25±2.15a 10.062 0.001术后72 h 92.83±2.74ab 96.76±2.08 15.810 0.001术后7 d 95.25±3.14c 97.05±2.03 2.637 0.011

2.4 两组患者术后3 d、6周的SDS评分比较 术后3 d、6周，舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者的SDS评分明显低于舒芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后3 d、6周的SDS评分比较(±s，分)Table4 Comparison of SDSscores 3 daysand 6 weeksafter operation between thetwo groups(±s,points)

表4 两组患者术后3 d、6周的SDS评分比较(±s，分)Table4 Comparison of SDSscores 3 daysand 6 weeksafter operation between thetwo groups(±s,points)

注：与术后3 d比较，a P<0.05。Note:Compared with 3 days after operation,a P<0.05.

组别舒芬太尼组舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组t值P值例数30 30术后3 d 64.26±13.48 52.27±11.36 3.725 0.001术后6周51.36±10.94a 31.15±8.25a 8.079 0.001

2.5 两组患者的不良反应比较 出院前，舒芬太尼复合艾斯氯胺酮组患者的总不良反应发生率为16.67%，略低于舒芬太尼组的20.00%，但差异无统计学意义(χ2=0.111，P=0.739>0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(例)Table5 Comparison of Adversereactionsin two groups(n)

腹腔镜肝肿瘤切除术是治疗原发性肝癌的常见术式，虽然此方式借助腹腔镜，创口小，然而术后依然会出现剧烈疼痛。由于手术操作期间需牵拉组织，剧烈的、长时间的疼痛会使患者的疼痛应激功能被抑制，从而对患者呼吸循环功能产生影响，不利于术后康复，因此需借助镇痛药物及时干预疼痛。

舒芬太尼为当前使用最广泛的一种强效阿片类镇痛药，其镇痛效果显著同时作用持久，然而单独使用后一些患者依然会出现较强的疼痛感，且其镇痛效果与剂量呈正相关，随着剂量的增加，不良反应的发生率也增加[8-9]。艾司氯胺酮有复杂的镇痛机制，它对脊髓网状结构束实施选择性阻滞，对痛觉传入信号进行抑制，使向皮质区及丘脑传递的疼痛信号被阻断，进而发挥镇痛作用，它也能直接结合脊髓背角及中枢阿片类受体进行镇痛[10-11]。艾司氯胺酮的多种作用机制并不互相排斥，其能用互补的方式使突触可塑性出现急性变化，从而持续强化兴奋性突触(为抗抑郁的必要行为)[12-13]。本研究显示，术后舒芬太尼+昂丹司琼+艾司氯胺酮PCIA患者的SDS评分明显低于使用舒芬太尼+昂丹司琼PCIA的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，说明艾司氯胺酮可改善患者由于疼痛导致的抑郁、焦虑等不良情绪。

本研究还显示，术后24 h及术后72 h舒芬太尼+昂丹司琼+艾司氯胺酮PCIA患者的平均动脉压明显低于使用舒芬太尼+昂丹司琼PCIA的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，说明艾司氯胺酮能够维持患者血压稳定，更有利于患者的术后恢复。本研究还比较了舒芬太尼+昂丹司琼+艾司氯胺酮PCIA患者及舒芬太尼+昂丹司琼PCIA患者的SaO2水平，结果显示术后舒芬太尼+昂丹司琼+艾司氯胺酮PCIA患者的SaO2水平明显高于舒芬太尼+昂丹司琼PCIA患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明艾司氯胺酮可改善肝肿瘤切除术患者的呼吸循环功能。这是因为艾司氯胺酮属于非竞争性的一种NMDA拮抗剂，它可以对NMDA活性进行抑制，降低中枢敏感化，且可抑制麻醉药使用后痛觉传导通路长实践的增强效应，所以能够使痛阈调高，降低痛觉敏感症状，同时它可以通过改善患者的呼吸抑制症状而提高其血氧浓度[14]。本研究结果还显示，两组患者的不良反应发生率没有明显差异，提示艾司氯胺酮安全有效，不会增加不良反应发生的风险。

综上所述，艾司氯胺酮辅助舒芬太尼、昂丹司琼PCIA于肝肿瘤切除术后应用，镇静镇痛效果良好，且能够明显改善患者的呼吸循环功能，具有临床应用价值。

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