2019年**镇卫生院基本公共卫生服务项目每季全覆盖下村随访实施方案 按照《国家基本公共卫生服务项目规范第三版》《浙江省基本公共卫生服务规范第四版》的要求，0-6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、老年人健康管理服务、高血压患者健康管理服务、糖尿病患者健康管理服务、精神病患者健康管理服务，逐步规范随访制度。具体安排如下： 一、新生儿随访：

　 1、新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理。新生儿家庭访视在新生儿出院后1周内，由儿保医生到新生儿家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》;根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

　2、新生儿满月健康管理一般在新生儿满28天后结合接种乙肝疫苗第二针，在卫生院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。、

　3、婴幼儿健康管理服务，在卫生院进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。随访服务内容包括：询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

　 4、为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务，散居儿童健康管理服务应在卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和眼力筛查，时行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健等。

　二、孕产妇随访：

　 1、孕12周前为孕产妇建立保健手册，并指导孕期保健和进行第一次随访记录。

　2、产前健康管理：对孕妇进行孕期检查，包括体格检查和产前5次（体重、血压、宫高、胎心、胎位等）、心理适应、孕期营养等咨询，进行高危孕妇初步筛查、转诊和随访。

　3、产后访视：家庭访视在产妇出院后1周内，由妇保医生到产妇家中进行，按规范要求进行询问、观察和体格检查;根据产妇的具体情况，有针对性地对产妇进行母乳喂养、产后护理和常见疾病预防指导。

　三、老年人健康管理：

　 1、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次评估。

　2、每年为65岁以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。 3、对65岁以上老年人进行登记管理，每年进行一次中医体质识别评估，并对其进行指导。 四、高血压患者健康随访：

　 1、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。

　 2、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与一般随访相结合，内容包括血压、体重、一般体格口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　 3、重点对35岁以上首诊患者人群进行高血压筛查。

　 五、糖尿病患者健康随访：

　 1、对糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊糖尿病患者进行面对面随访至少4次，每次要随访病情，用药、饮食、运动、心里健康等指导。

　 2、每年至少进行一次较全面的健康检查，可与一般随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　六、重性精神病患者随访：

　1、对辖区确诊的重性精神疾病患者进行登记管理。每年不少于6次随访，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

　2、注重重症精神病患者管理的各个环节规范，每年进行一次综合评价，进行健康指导实施康复训练。 附：**镇卫生院下村随访安排表 衢江区**镇卫生院 2019年2月26日

　**镇卫生院责任医生下村随访安排表 下村随访时间 村名 随访团队人员名单 随访内容 备注 3月1日—7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务 公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 6月1日—7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务 公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 9月1日—7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 12月1日—7日 23个行政村 各村责任医生负责人 各村乡村医生 0-6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务 精神病患者健康管理服务公共卫生免费服务项目宣传 妇儿保医生跟随下村随访 注：1、下村随访时，随访团队长自行分小组下村，每个小组至少三人组成，应由责任医师、责任医师负责人、协理员或妇幼计生员组成。

　 2、结合电子档案入户摸底调查同时进行，随访是必须进行一次物理体检，并对重点人群进行相应的健康指导。

　 3、各科室相互协调，不能与日常工作冲突。 4、妇儿保人员每月产后、新生儿访视下村自行安排。