吴佳珍，杨志波，阳 欢，徐 静，钟 良，赵 静

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；
2.湖南中医药大学第二附属医院 皮肤科，湖南 长沙 410005)

脱发是指人们头发脱落的一种现象，近年来随着社会的高速发展，人们日常生活和工作学习的压力也越来越大，脱发日益严重，纵观全球的脱发人数已达到了近20亿，而仅仅在中国就有4亿人饱受脱发困扰，与20年前相比，脱发率增长了10倍之多，脱发问题日益严重，也日益成为人们关注的问题。病理性脱发主要包括脂溢性脱发、斑秃等，中医称之为“发蛀脱发”“油风”“鬼剃头”等，脱发疾病严重影响了患者的日常生活、正常工作学习以及心理健康，是临床上一种难治性皮肤病，目前西医对于该类疾病缺少有效的治疗手段。杨志波教授是中华中医药学会皮肤病分会主任委员、皮肤科学科带头人，从事皮肤病治疗40余载，在皮肤病的治疗领域有着丰富的临床经验，在脱发疾病的治疗中，擅于运用中医“三因制宜”理论，即“因地、因时、因人”制宜辨治脱发，以中医内服配合中药外治，内外同调、标本兼顾，每获良效，现将其治疗脱发的临证经验总结如下。

关于脱发的记载，最早可追溯到《黄帝内经》，书中以“发堕”“发落”“毛发残”代称脱发。《诸病源候论》中首次记载了“鬼舐头”，即为后世所称的斑秃。最早提到“脱发”一词的不是在医学专著中，而是在两宋时期的本草学专著《本草图经》中的描述：“食茱萸……然不可多食，多食冲眼，兼又脱发。”明清时期记载的“油风”“蛀发癣”即为沿用至今的“斑秃”和“脂溢性脱发”的中医病名。历代医家大多认为毛发的生长脱落与五脏相关，如《黄帝内经》记载肾与毛发关系密切，《素问·上古天真论》有言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七，筋骨坚，发长极。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”[1]认为从毛发的生长、茂盛、枯槁、脱落都有肾的参与，肾气充足则毛发生长旺盛、发质坚韧、发色乌黑，肾气不足则毛发松动脱落、发质细软干枯、发色槁白；
另外，《金匮要略》云：“夫失精家，目眩发落……脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。”认为脱发的主要原因是精血不足，无以充养。隋朝《诸病源候论》也提到：“血盛则荣于须发，故须发美。若气血衰弱，经络虚竭，不能荣润，故须发秃落。”[2]肝藏血，主疏泄，“发为血之余”，故而肝血充足，则毛发得以濡养，肝气调达，则全身气机通畅，气行则血行，推动血液运行周身，则周身毛发得以充养，毛发生长茂盛。因此，肝肾亏虚是脱发的一个重要病机；
《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“夫胃病其脉缓，脾病其脉迟。且其人当脐有动气，按之牢若痛，若火乘土位，其脉洪缓，更有身热，心中不便之证。此阳气衰落，不能生发……或皮毛枯槁，发脱落。”古代医家认为脾为气血生化之源，运化水谷精微，四肢百骸皆赖于水谷精微的滋养。如果脾胃受损，即后天之本受损，则气血生化乏源，运化功能失调，毛发失去濡养，则出现毛发枯槁、脱落；
如果脾虚湿蕴，熏蒸于上，侵袭毛发，则出现毛发油腻、脱屑甚至脱落，因而脾与毛发亦密切相关。心主血，“发为血之余”，清代《医宗金鉴》提到：“此明毛发诊病之法也。发属心而上长，故属火也。”认为毛发属于心，生长于阳位，毛发得心血濡养和心阳温煦则生长茂盛[3]。《罗氏会约医镜》云：“凡无病人，忽然脱落，头皆见肉，是心虚有火也。”古代医家冯兆张在其专门论述“须发病”的篇章中也提到：“劳心过度，则火上炎而血耗，故发白而早落。”各医家认为心中虚火上炎，可导致毛发突然脱落，故毛发生长与心密切相关。《黄帝内经》认为肺主身之皮毛，皮毛为肺之合。《素问》曰：“肺之合，皮也，其荣毛也。”《灵枢·经脉》亦云：“手太阴气绝，则皮毛焦……皮毛焦则津液去皮节，津液去皮节者则爪枯毛折，毛折者毛先死。”肺输布精微，濡养皮毛腠理，肺气宣降正常，则毛发得以充养，则毛发坚韧茂密、乌黑润泽；
肺气宣降失司，则气机不畅，毛发失于充养，导致毛发的干燥枯萎、松动脱落。因此，肺也与毛发的生长和脱落息息相关。

杨教授认为脱发主要与肝、脾二脏相关。现代人学习和工作压力大，精神容易紧张、急躁和焦虑。肝主疏泄、调畅情志，情志不畅亦可伤肝，肝气郁结，气机不畅，毛发失于濡养，则干燥枯槁。随着经济条件的日益升高，使得人们的饮食也出现了不节制、不卫生的现象，饮食不节，多食辛辣刺激之品、肥甘厚味的滋腻之食，日益损伤脾胃，导致脾虚而失运，湿浊内生，郁而化热，湿热上蒸头皮，熏蒸侵蚀毛窍，则头皮油腻、毛发松动脱落。诸多脱发疾病中，斑秃常与肝密切相关，而雄激素性脱发与肝、脾相关，并且与遗传密不可分。

辨治脱发，杨教授提出以“三因制宜”理论为基础，即因地、因时、因人不同而针对不同脱发患者予以不同的药物治疗。“三因制宜”理论源于《黄帝内经》，是体现了中医理论体系整体观的辨治思想，也体现了中华的传统文化“天人合一”的理念。根据中医“三因制宜”理论，医者可根据不同的地理环境、时令季节、人体体质、性别和年龄来采取不同的治疗方法[4]。

(1)因地制宜。杨教授认为湖南地处中南地区，气候湿热，故而湿邪、热邪为著，加之湖湘之人嗜食肥甘辛辣之品，故造成此地患者多为湿热之体，脱发也常与湿热相关，形成湿热证，出现毛发油腻、松动。因此用药前，杨教授一般会详细询问患者一般情况，尤其是居住环境和工作环境，常以黄柏、苦参、白鲜皮等性味苦寒之品清热燥湿，又因患者湿盛伤脾，加之恐苦寒清热之品损及脾阳，遂常配伍山药、薏苡仁、白术等健脾祛湿之品顾护脾胃。

(2)因时制宜。杨教授认为时代和时令对于脱发疾病亦具有重大影响。时代在变化，过去人们生活物资匮乏，出现许多因营养不良所致的脱发，故而以前以虚证为多；
而现代人营养充足，生活条件较好，但随着社会经济的日益飞速发展，人们的工作负担和精神压力也随之愈来愈大，情志不调，则肝之疏泄失职，气机郁结不畅，形成肝郁气滞之实证，出现毛发枯槁不泽，伴有胸胁胀痛、胸闷气滞，情志闷闷不乐，善太息。故杨教授用药常以白芍、柴胡、陈皮以疏肝理气解郁。

(3)因人制宜，以人为本。杨教授认为辨治脱发疾病，不能拘于疾病表象，而应治病求本，标本兼顾，注重整体观，因人制宜。现代医学也认为精神心理因素可引起或加重脱发，如女性患者产后脱发，就是因为生产后耗伤气血，气血亏虚，毛发失于濡养，则细软枯泽、松动脱落，多以四物汤诸药养血生发；
青年脱发，大多因为工作压力，精神紧张，从而思虑而伤脾，情志不遂而伤肝，肝脾不调，出现肝郁脾虚之证，则运化和疏泄失职，气血无以上荣颠顶，出现毛发脱落，伴有烦闷急躁、食欲不振、二便不调等表现，常以柴胡、芍药疏肝，山药、白扁豆、薏苡仁健脾；
中老年人脱发，以久病体虚或年老所致的肝肾亏虚之证最为常见，肝血不足、肾精亏虚，则无以充养毛发，毛发失养而枯槁脱落，伴有腰膝酸软、耳鸣齿落等，常以女贞子、墨旱莲、铁皮石斛、当归、地黄等养阴益精、滋补肝肾。

3.1 三因制宜，辨证施治

杨志波教授根据多年来治疗脱发疾病的经验总结，灵活运用“因时、因地、因人”理论治疗脱发，形成独特的用药规律，辨治脱发常以枇杷清肺饮为纲，以清热利湿健脾为法，方药常选用桑白皮10 g、枇杷叶10 g、黄芩10 g、桑叶3g、茵陈5 g、栀子10 g、金银花15 g、蒲公英10 g、白花蛇舌草15 g、茯苓10 g、山药30 g、白扁豆10 g、赤芍10 g、丹参10 g、白芍10 g、甘草5 g。方中以药对桑白皮、枇杷叶为君，共奏清泄肺热之功，且肺主身之皮毛，皮毛为肺之合，此二药为君有助于毛发生长；
因地：南方湿热，以黄芩、茵陈、栀子、白花蛇舌草清热利湿，亦可加强君药清热之功；
《诸病源候论》有云：“人有风邪在头，有偏虚处，则发秃落……故谓之鬼剃头”[5]，说明风邪与脱发密切相关，桑叶、金银花、蒲公英质地清轻，功善疏风清热，可引诸药上行头面，因势利导[6]，且《本经逢原》云：“桑叶清肺胃，去风明目……同黑芝麻蜜丸久服，须发不白，不老延年”，《医林改错》中提到“头发脱落……新血不能养发，故发脱落”。因时：近年来发现一些患者因工作和生活压力，而情志不遂、郁闷不舒，故常以白芍柔肝疏肝。因人：患者多为湿热体质，湿邪蕴阻经脉，气血运行不畅，气滞血瘀，郁而化热，故可出现血热血瘀，方中以赤芍、丹参凉血活血，“祛瘀生新”，血脉通畅则新血得生，毛发得养；
湿邪为患，熏蒸毛窍，故以山药、白扁豆、茯苓祛湿，又因湿邪困脾，且恐患者服用寒凉之药损及脾阳，故常以一派健脾之品顾护脾阳，使气血生化得源，杨教授用药之精妙在此得显。最后以甘草和中健脾，调和诸药。现代药理认为桑白皮、枇杷叶、桑叶、金银花、蒲公英、蛇舌草等诸药具有抗炎、抗菌、改善血液循环、调节免疫等作用[7-11]，故可用于治疗脱发疾病[12-13]。

3.2 内外同治，特色用药

《理瀹骈文》记载了“外治之理，即内治之理；
外治之药，即内治之药，所异者法耳”的理论。[14]《徐灵胎医书》有言：“外科之法，最重外治。”[15]脱发疾病常由内因引起，但亦属于中医外科疾病，予以外用药物可直达病所，临床发现内外同治往往起到较好疗效。杨教授治疗脱发疾病注重内外兼顾，认为患者在服用内服方基础上，还应配合外用方和中医特色治疗，常予自拟经验方，嘱患者煎水后外喷，方药常用姜黄20 g、侧柏叶20 g、松针20 g、铁皮石斛6 g、红花5 g，2次/d，结合中医特色治疗使用梅花针在局部头皮进行叩刺，可活血通络，常取得较好疗效。现代药理研究认为姜黄可以抗炎[16]、改善微循环[17]，杨教授治疗脱发，采用特色用药以松针“以形补形”，明代《本草纲目》记载松针可“生毛发”，现代研究认为其可抗菌、抗血小板聚集[18]，文献报道称侧柏叶具有生发的药理作用[19]。杨教授又常用“九大仙草之首”的铁皮石斛来养阴生津，现代研究认为铁皮石斛具有促进毛发生长的作用[20]。红花可活血、祛瘀生新，红花的现代药理研究表明，其可以改善血运，以上诸药合用可生发。再配合梅花针叩刺，通过刺激局部起到活血通络、调整脏腑阴阳的作用，西医认为梅花针可改善局部血液循环，因此能起到促进毛发生长的作用。

3.3 创立膏方，简便验廉

《膏方大全》云：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液。”膏方属于中医治病的八大剂型之一，尤其在治疗慢性疾病方面具有独特优势，药力缓和、效力持久[21]。膏方有外用和内服两种，外用膏方广泛应用于皮肤科，而脱发疾病作为皮肤科常见病和慢性病，使用膏方可以让患者的用药更方便，膏方具有便于储存和携带的特性，使用膏方治疗也可一定程度上增加患者治疗的依从性。杨教授治疗脱发疾病多年，深感患者看病治病之难，遂结合多年临床经验，创立“生发止痒膏”用于外洗，方药包括侧柏叶、大皂角、白芷、白鲜皮、松针等，嘱患者以此膏方代替洗发水，清洗头发，每2～3天洗1次，以清热燥湿、生发止痒，可减少头皮油脂分泌、调节菌群平衡、促进毛发生长和减少脱发，故对于毛发较为油腻如脂溢性脱发者效果尤著[18，19，22]。以下回顾性分析杨志波教授治疗较为严重的普秃病1例的治疗过程，以飨同道。

患者宋某，女，35岁，2019年11月07日初诊，主诉：头发、眉毛、睫毛、阴毛脱落2年余。患者诉2年前生育后开始出现头发脱落，当时未予重视，后逐渐加重，依次出现头发、眉毛、阴毛至全身毛发脱落。现症见头发、眉毛、睫毛、阴毛及全身毳毛全部脱落，食欲不振，情绪焦虑紧张，夜寐尚可，便溏，小便可，舌暗红，苔腻，脉细涩。诊断为普秃，辨证为气虚血瘀证，给予枇杷清肺饮合参苓白术散化裁，处方：桑白皮10 g，枇杷叶10 g，黄芩10 g，桑叶3 g，龙胆草6 g，柴胡5 g，赤芍10 g，丹参10 g，黄芪20 g，铁皮石斛3 g，灯心草3 g，薏苡仁20 g，白术10 g，茯苓10 g，山药30 g，赤小豆15 g，白鲜皮15 g，玫瑰花3 g，甘草3 g。1剂/d，水煎服，早晚饭后分两次温服。配合中药外用自拟方，处方：姜黄20 g，侧柏叶20 g，松针20 g，铁皮石斛6 g，红花5 g。外用，喷于患处，2次/d。2020年1月2日二诊：患者头部可见数百根新生细软白发，食欲较前好转，大便基本正常，夜寐欠佳，舌暗红，苔腻，脉细涩。效不更方，守上方加红花3 g、川芎10 g、大枣15 g、酸枣仁15 g、柏子仁10 g，煎服法同上，外用药守原方不变。2020年7月2日三诊：患者头部可见较多新生毛发，黑发、白发各半，夜寐可，二便调，但心烦焦虑、神疲乏力，守上方，加合欢皮10 g、白芍10 g、淡豆豉3 g、莲子10 g、白扁豆10 g，改黄芪为30 g、山药为35 g。外用方加地肤子20 g、金银花20 g、玫瑰花3 g，用法同上。2020年11月30日四诊：患者头发已长出近半，且多为粗壮黑发，其中夹有少许新生白发，全身其他各处毛发逐渐长出，纳寐可，二便调，效不更方，继服。自此，患者未再来复诊。2021年1月8日电话随访，患者诉头部毛发大部分已长出，且为黑发，全身各处毛发也已基本恢复，纳寐可，精神佳，二便调。

按：本案患者体型瘦小，素体亏虚，此为“因人”制宜；
加之生育耗伤气血，未及时补益气血，产后气虚血亏，此为“因时”制宜；
气虚无力推动血行，故为气血亏虚证。患者气血亏虚，无以上荣，毛窍失于濡养，故毛发细软、稀疏，易于脱落；
饮食不节，伤于脾胃，脾气亏虚，则见食欲不振、大便溏；
气虚无力推动血行，血行瘀滞，则舌暗红，脉细涩。遂以枇杷清肺饮合参苓白术散化裁，治以清热活血、健脾益气。杨志波教授认为现代人常饮食不节，生活不规律，且南方湿热，饮食辛辣须“因地”制宜，湿热困阻脾胃，饮食损伤脾阳，产后多虚，故而易出现脾气虚弱之证，加之产后精神敏感脆弱，紧张焦虑，产后多瘀，则易出现血热瘀滞之证，二者合而为病，故该患者脱发看似为虚证，而实为虚实夹杂，病情复杂，须“因时、因人”制宜。杨教授所用药方特色在于并未只关注患者体虚脱发，一味地运用大剂量补益气血之品，而是以“三因制宜”理论为指导原则，采用清热、活血之药，补中有清，补而不滞，寓清于补，使得患者气血旺盛、气机调畅。方中以健脾益气药为主，茯苓、白术、薏苡仁、山药健脾渗湿，铁皮石斛益胃生津，黄芪益气，补益气血生化之源以治本，气血盛，则新发生；
患者兼有血热血瘀之证，故方中改人参为丹参，配伍赤芍、玫瑰花以活血祛瘀，瘀血去，则新发生，此为依据患者产后多虚、多瘀而“因时”制宜。“肺主皮毛，其华在毛”，故以桑白皮、枇杷叶、桑叶清泄肺胃之热。患者血瘀生热，情绪紧张焦虑，以合欢皮、黄芩、龙胆草、柴胡、灯心草等清热宁心以治标，此为依据患者属于产妇而“因人”制宜。另外，桑白皮、白鲜皮取“以皮治皮之意”，头皮是毛发生长之土壤，土壤“肥沃”则毛发方可茂密、强韧。最后以甘草健脾和中，调和诸药。复诊时随证灵活用药，随证加减，如夜寐欠佳，则加酸枣仁、柏子仁宁心安神，如情绪不佳，则予合欢皮、淡豆豉、白芍解郁除烦。配合外用方直达病所，标本兼治，外用方为杨教授临床多年经验总结，其中松针取“以形补形”之意，侧柏叶生发乌发，铁皮石斛养阴润发，姜黄、红花、玫瑰花活血行气，地肤子、金银花清热。纵观内服方全方三因制宜，标本兼顾，补而不滞，故能健脾益气，清热生津，活血祛瘀，气血得补，血脉通畅，气血上荣于毛窍，则毛发得以濡养，而新发得以重新生长。

脱发之为病，病因复杂，治疗困难，而杨志波教授通过对几十年来治疗脱发的临床经验进行总结，不拘泥于单一的治疗思路和方法，而是提出以“三因制宜”理论为指导原则，整体治疗，内外同治，标本兼顾，从更全面的角度看待脱发问题，以更综合的方法治疗脱发性疾病，临床取得了显著疗效。

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