朱彦长，施卫兵，许文彬，郭锦晨

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学第一附属医院 感染科，安徽 合肥 230031)

慢性乙型病毒性肝炎(以下简称“慢性乙肝”，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持续性感染引起机体免疫应答，导致肝细胞发生炎症性坏死的一种慢性、进展性疾病，后期可发展为肝纤维化(HF)、肝硬化(LC)，甚至是肝细胞癌(HCC)[1]。慢性乙肝属中医“肝着”“胁痛”“黄疸”“臌胀”等范畴；
根据其传染性，又可归于中医“肝温”“肝毒”等范畴[2]。西医治疗主要采用抗病毒，以期最大限度地长期抑制HBV的复制，再辅以保肝护肝药等减轻炎症反应，虽疗效确切，然绝大多数患者须长期服药，部分患者会有耐药，还存在病毒变异、部分患者肝纤维化进展甚至发生肝癌[3-4]，以及部分临床症状难以消除等现象，治疗作用相对单一。中医药在CHB的治疗上具有抗病毒、抗纤维化、调节免疫、改善临床症状等多靶点优势[5-6]，因此联合中医中药共同治疗CHB是更好的选择。

施卫兵教授，安徽省名中医，新安“胡氏医学”传承人，国家中医药管理局全国中医临床优秀人才。施教授勤求古训，钻研经典，有着深厚的中医理论功底和丰富的临床治病经验，多年来一直致力于研究中西医结合防治各种肝病，对慢性乙肝的论治经验尤为丰富，并自拟经验方——香郁白术散，临证用药切合病机随证加减，屡见效验。现将施教授对慢性乙肝的认识及临床用药经验介绍如下，以供同道参考。

1.1 肾虚为本，疫毒邪伏为标

施教授指出慢性乙肝的传染性正是由于乙肝病毒的持续感染性，这一致病特征与中医疫毒感病非常相似。疫毒，中医又称“杂气”，明代吴又可《瘟疫论》有言：“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病。”[7]钱英等[8-10]认为慢性乙肝的发生，正气不足是内因，疫毒侵袭是外因。施教授遵《内经》“邪之所凑，其气必虚”理论，进一步指出此正气不足主要责之于肾虚，肾为先天之本，寓元阴元阳，涵五脏六腑之精，为人之根。肝肾精血同源，肾精足则肝血盛，正气得充，邪自不可干。今慢性乙肝患者多因先天禀赋不足、素体亏虚，或后天失养，或久病重病耗伤精血，致先天亏耗，精亏血亦虚，气血郁滞，肝疏泄失常，适逢疫毒侵袭，正不御邪，伏于体内。毒邪入体，有感时即发之人，亦有隐而不发者，对此，施教授指出，感时即发之人，乃因患者或素体强盛，或后天健运，虽毒邪入侵，然正气尚未虚极，正邪交争，故而即时发病；
然大多数人毒邪入体，多隐而不发，此缘因先天已亏，后天失养，正气不足以抗邪，故邪伏体内。待人体正气渐充，或适逢四时不当之气转换，或情志、饮食等因素诱导，从而伏邪复起，正邪交争而再发病。故施教授强调，慢性乙肝发病之根本责之肾虚，疫毒侵袭隐伏为其标。

1.2 湿热毒蕴，致肝郁脾虚

慢性乙肝的中医证型，根据《慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)》[11]分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证五型。施教授指出，临床上大多数CHB患者辨证多为湿热蕴结证及肝郁脾虚证，且肝郁脾虚多伴随其他证型的同时出现，这与叶永安教授研究得出肝郁脾虚证位于CHB患者中医证型第一位的结论相同[12]，并指出以上证型若夹杂出现，可辨为复合证型。施教授指出HBV具有湿热之性，湿热毒蕴厥阴肝木，木郁克土，脾土健运失常，而症见胁肋不适、乏力、纳差、厌油，甚或水肿等肝郁脾虚之症。肝气郁结日久化热，热为阳邪，损耗肝阴，日久渐及肾阴，致肝肾阴亏，虚火内生；
湿为阴邪，首伤脾阳，脾阳不足终及肾阳，致脾肾阳虚，水湿不化，湿与热结，反复戕伐肝脾。因此，施教授指出在CHB患者中湿热毒蕴易致肝郁脾虚，而肝郁脾虚作为慢性乙肝的核心病机基本贯穿于整个病程当中，临床从而呈现出一种虚实夹杂的多症状复合证型。

1.3 情志饮食失调，病势缠绵难愈

施教授提出慢性乙肝的发病，情志、饮食、劳倦等诱因往往不可忽视。情志诱因主要表现在“怒”和“郁”两方面，“肝气虚则恐，实则怒”，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，此乃肝的生理特性，无论肝气太过致“怒”或疏泄不及致“郁”，皆可使气机逆乱，肝功用失常，因此临床上多见因情绪不畅发病前来就诊的肝病患者。饮食诱因，《内经》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”施教授指出肝性喜条达而恶抑郁，五味中，辛能散能行，顺肝之性；
酸能敛能收，逆肝之性。故肝病患者过食酸性之物可损伤肝脾，且脾胃主饮食受纳运化，过食或过饥皆可导致脾虚不运，而成肝郁脾虚之证；
劳倦诱因，《内经》有言：“不妄作劳，故能形与神俱。”施教授指出肝为罢极之本，患肝病之人应当劳逸结合，休息充分才有利于肝病的恢复，夜间11点至凌晨1点属于子时，此时足少阳胆经运行最旺，是人体新陈代谢最佳时刻，若经常熬夜过度疲劳，也易致人体正气不足从而诱发或加重病情。施教授对慢性乙肝病因的认识，在考虑到内外因的基础上，充分体现了诱因的重要性。

1.4 气滞血瘀血虚，虚实相兼

施教授指出，慢性乙肝病情复杂，病势缓慢，常缠绵难愈，或易复发，这种疾病特点决定了慢性乙肝病程的长久性，中医强调“久病必瘀”“久病必虚”，对此，施教授认为，慢性乙肝以肝郁脾虚为核心病机，肝郁气机阻滞，气滞则血停，久则为瘀；
脾虚气血生化乏源，久则血虚，血不足则肝体失养，肝用失常，进一步加重肝郁。故肝病日久，必兼气滞血瘀血虚之症，此瘀和虚既为致病因素，又为病理产物，气滞血瘀阻滞脉络，致水湿停聚，郁久化热，湿热蕴结，弥漫三焦，湿热毒瘀互结；
肝肾精血同源，血虚无以化精，先后天皆失于濡养，最终导致肝脾肾亏虚，而成虚实夹杂之症，从而使慢性乙肝病情复杂难治。

2.1 治病求本，肝肾同源，培元固本

施教授认为，慢性乙肝的治疗应当培元固本以补肾，兼以祛邪。培元固本是新安医家治病的主要学术思想之一，施教授为胡氏新安医学传承人，临证施治非常重视固肾的重要性。《脉经》曰：“肝病传脾，脾当传肾。”《内经》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾五行属水，肝属木，水生木，肝肾精血同源。现代医学研究发现，骨髓中的干细胞可以分化成肝细胞[13-14]。施教授指出，慢性乙肝以肾虚为本，以湿热疫毒久伏肝体为标，肝郁脾虚日久又可累及于肾，故补肾对慢性乙肝的治疗非常重要，肾实则本固，脏腑自调，气血自复，方可祛邪。补肾之药要根据临床患者症状加减，若为肾阳虚，施教授多用淫羊藿、菟丝子、仙茅等药；
若为肾阴虚，喜用女贞子、地黄、枸杞等药；
若为肾气不足，擅用山药、黄芪、黄精等药。在培元固本的同时，再兼以祛邪之药，以达标本同治之效。

2.2 清热祛湿，肝脾同治，经络同调

施教授指出，慢性乙肝以湿热疫毒侵袭为外因，治疗当以清热祛湿解毒，湿性重着黏腻，易收敛邪气，故治疗又以祛湿为首要，湿祛则热自除、毒自消，故临证常选用茯苓、白术、泽兰等健脾利湿之品。慢性乙肝以肝郁脾虚为核心病机，治疗上疏肝健脾是必然，但施教授特别指出，慢性乙肝的施治虽以肝脾同调，但应分清主次，若因肝郁致脾虚者，此为“因实致虚”，治疗当以疏肝为主，辅以健脾；
若因素体脾虚不运，致肝失疏泄者，此为“因虚致实”，治疗当以健脾为主，佐以疏肝，切不可犯虚虚实实之戒。另外施教授指出，在经络学中脾属足太阴经，与足阳明胃经相表里，肝属足厥阴经，与足少阳胆经相表里，故其强调今治脾不能忘胃，治肝不能忘胆。脾宜升则健，胃宜降则和，脾气主升，胃气主降，脾胃一升一降，互为枢纽，方能使其功能运行正常，今脾气不升，则胃气不能独降，致脾胃功能失常，故施教授在治疗上除选用健脾类药之外，常稍加消食和胃类药，如麦芽、鸡内金等。肝胆亦如此，如黄疸病见肝胆湿热证，治疗上除选用疏肝健脾、清热利湿类药外，多加利胆退黄类药，如茵陈，郁金等。

2.3 畅情志，调饮食，规避诱因

施教授指出慢性乙肝伏邪发病多由诱因引发，诱因中首见于情志，情志不畅，肝失疏泄，而引起一系列病理反应，对此施教授常劝导患者多以平和的心态去对待日常生活中的琐事，再配以逍遥散、柴胡舒肝散、越鞠丸等加减以疏肝郁、散气结，以使肝气条达。施教授指出，药食同源，药有药性，食亦有食性，食以性归于脏腑，生理情况下，肝喜酸，脾喜甘，今慢性乙肝患者以肝脏受病，应食辛以散肝郁，若不知此理过食酸甘，酸性主收敛，甘性多黏腻，过食易致湿热疫毒之邪收敛不去，则恰好违反肝欲升散之性。因此，施教授常强调在日常饮食当中，应当注重饮食均衡，不可有偏食、偏嗜之性，还应戒烟戒酒。可见施教授认识疾病善从诱因入手从而预防疾病的发生发展，这既是中医的“治未病”思想，也是对现代社会-心理-生物医学模式特色的体现。

2.4 注重气血，补虚泻实，调和阴阳

慢性乙肝病势缓慢，病久多见气滞血瘀血虚之症，对此，施教授提出应补虚泻实，在疏肝健脾补肾的基础上，勿忘佐以行气活血化瘀、补血养血之品。针对瘀血为主的患者，施教授多用川芎、泽兰、丹参等，以使瘀血去而新血生；
对于血虚为主的患者，施教授多予黄芪、白术、茯苓、薏仁等健脾之药，意在复其气血生化之源。湿为阴邪，易伤阳气，热为阳邪，易耗阴液，施教授指出湿热之邪易致人体阴阳失衡，《内经》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”故在组方用药上应注意阴阳平衡，既要避免过投辛温香燥之品，亦不可过用寒凉之剂，当整体审查，四诊和参，调和阴阳。

施教授对于证见复合肝郁脾虚的CHB患者，结合临床多年用药经验，自拟经验方——香郁白术散。药物组成：香附10～15 g、郁金10～15 g、炒白术10～20 g、茯苓10～15 g、泽兰10～15 g、甘草6 g。对于肝郁明显见情绪不舒、善太息的患者，加柴胡、白芍、陈皮等；
对于脾虚明显见腹胀纳差的患者，加生麦芽、鸡内金等；
对于脾虚见腹泻的患者，加薏苡仁、木香、黄连等；
患者症兼反酸者，加乌贼骨、浙贝等；
兼情绪烦躁者，加栀子、淡豆豉等；
夜寐不佳者，加茯神等；
兼黄疸者，加茵陈、垂盆草等；
兼舌暗皮肤有瘀点瘀斑者，加丹参等。方中以香附、郁金、白术三味共为君药，香附为疏肝解郁、行气止痛之要药。郁金可行气解郁、活血，兼利胆退黄，本品性寒可清热，辛散能行气，既入血分凉血活血以行血，亦入气分行气散结以解郁。白术健脾益气，燥湿利水，善治脾虚水湿痰饮；
常配柴胡、白芍、生麦芽与茯苓共为臣药；
其中柴胡助香附增强疏肝解郁之功，配白芍、柴胡等竭肝阴，可养肝体以助肝用；
茯苓健脾燥湿，助白术增强健脾利水之效；
生麦芽消食和胃，使胃通降以为顺，脾可升清以为和，一升一降，相得益彰。泽兰为佐药，既可利水消肿，又可活血以祛瘀，《神农本草经》记载泽兰专行肝脾间之瘀血。甘草为使药，一为补脾益气，一为调和诸药。全方共奏疏肝健脾、行气活血之功，临证再加以补肾之品，每获奇效。

患者张某，男，67岁，2020年12月23日初诊，主诉：反复右侧胁肋部隐痛不适伴乏力1月余。患者有CHB病史5年，正在服用恩替卡韦，平素情绪不畅易怒，夜寐欠安，近1月余右侧胁肋部隐痛不适伴乏力，多方治疗未效。现面色晦暗，口稍干苦，纳谷不馨，食后偶感腹胀，大便稀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦涩。肝功能示：ALT 97 U/L，AST 76 U/L，TBIL 14.2 μmol/L，DBIL 2.8 μmol/L，ALB 36 g/L，GGT 72 U/L，ALP 156 U/L。肝胆胰脾彩超示：肝右叶囊肿。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎；
中医诊断：胁痛病，证属肝郁脾虚复合气滞血瘀证。治法：疏肝健脾、行气活血止痛，处方：香附10 g，郁金10 g，白术10 g，柴胡12 g，白芍10 g，薄荷10 g，茯苓9 g，泽兰10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，生麦芽30 g，山药10 g，女贞子15 g，茯神15 g，甘草6 g。14剂，水煎服。二诊：患者自诉服药后，右侧胁肋部隐痛不适较前明显好转，睡眠较前改善，纳食尚可，现仍偶感乏力，二便正常，舌淡暗，苔薄黄，脉弦涩。复查肝功能示：ALT 74 U/L，AST 58 U/L，TBIL 17.4 μmol/L，DBIL 2.2 μmol/L，IBIL 6.9 μmol/L，ALB 37 g/L，GGT 65 U/L，ALP 128 U/L。上方去薄荷、枳壳，改生麦芽为15 g，加合欢花10 g、黄芪10 g、当归10 g。三诊：患者诉本次服药后诸症好转，大部分症状痊愈，再次复查肝功能指标均接近正常值，守上方不变继服14剂，巩固疗效。半月后复诊症状痊愈，复查肝功能指标正常。

按：患者慢性乙肝病史多年，平素情绪不畅易怒，多有肝郁之象，肝郁克伐脾土，脾失健运，故见纳谷不馨，食后易腹胀，大便偏稀，故辨证为气滞血瘀复合肝郁脾虚证。方中香附、柴胡加薄荷疏肝解郁，白术、茯苓加陈皮、山药益气健脾兼以燥湿，生麦芽加枳壳增强行滞消胀之效，郁金、泽兰活血化瘀，泽兰还可以利水湿，加茯神宁心安神，女贞子滋补肝肾之阴，甘草调和诸药。二诊时患者主要症状为乏力，故加黄芪以补气，因患者年龄较大，加之久病必虚必瘀，气血匮乏，故加当归养血活血以补血，配黄芪补气生血，共同促进气血生长，扶助正气，一举多得。

慢性乙肝是世界性健康难题，时刻影响着人们的生命健康，世界卫生组织更是提出了“2030年消除乙肝”这一重大目标。但目前慢性乙肝的抗病毒药物比较有限，且存在病毒变异、临床症状难以消除等问题，近年来联合中医中药治疗乙肝取得了显著疗效。施卫兵教授指出按照中医理论慢性乙肝以肾虚为本、湿热疫毒侵袭为标，发病多由情志、饮食、劳倦等诱因引发，以气滞血瘀血虚等为病理因素，临床易致肝郁脾虚的复合证型，病情复杂，缠绵难愈。治疗上应以固肾为本，根据肾虚的不同加以补肾气、补肾阴、补肾阳之品。对于核心病机当疏肝胆健脾胃，但须分清虚实主次，勿犯虚实之戒，治标当清热祛湿解毒，祛邪之中又以祛湿为首要，湿祛则热自除、毒自消，再根据患者气血虚实之象，兼以行气活血养血，以达标本同治，脏腑、经络同调，气血兼顾之效。对肝郁脾虚的复合证型患者，施教授根据多年临床经验，自拟经验方——香郁白术散，临证切合病机随症加减，屡见效验。

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