城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名

　性别

　年龄

　照片 联系电话

　身份证号码

　医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码） 　 申请慢性病病种：

　 本人签字：

　年

　 月

　 日 病情摘要：

　需提供申报材料 1、 身份证复印件

　（

　）

　3、检查报告及相关检查

　（

　） 2、 诊断证明书

　（

　）

　4、近期住院病历复印件

　（

　） 因病情无法认定需做检查项目

　主任医师签字：

　经鉴定确认病种：

　病种类别：

　鉴定意见：

　鉴定人：

　年

　月

　日 医保局意见：

　签字：

　 年

　月

　日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

　城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：1、器官移植的排异治疗

　2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗 （12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗

　4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗

　6、肝硬化

　耐多药结核 7、 重症肌无力

　 8、癫病肺动脉高压 9、系统性红斑狼疮

　10、再生障碍性贫血

　 11、苯丙酮尿症

　 12、肺动脉高压 乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆）

　2、白癜风 （15种）3、肾病综合症

　4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗

　6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症

　8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病

　10、 银屑病 11、类风湿性关节炎

　 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病

　 14、结核病活动期 15、过敏性紫癜 丙类：1、高血压Ⅰ期

　2、慢性肺源性心脏病 （8种）3、脑血管支架术后

　4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿

　6、甲亢（减）

　7、支气管哮喘

　8、慢性肾炎 定额付费项目：

　1、 耐多药肺结核

　2、严重精神障碍住院治疗 3、肾功能衰竭

　4、布鲁氏杆菌病 其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。

　二、申报需携带的资料 1、二级医院的住院病历资料复印件。

　2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

　3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。