公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督 检测信息卡 被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别 理发店□ 美容店□ 双随机监督任务要求 抽查对象：美容美发场所 抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 12% 检测内容：
1.美容美发工具细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌 2.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH 如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌 三、监督抽检形式：国家随机监督抽查 四、监督抽检 1.现场快速检测 □ 监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 2.实验室检测 □ 空气、微小气候（湿度、温度、风速） ：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 采光、照明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 顾客用品用具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 1. 美容美发工具 细菌总数 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 金黄色葡萄球菌 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2. 棉织品 外观 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 细菌总数 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 大肠菌群 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 金黄色葡萄球菌 合格□ 不合格□ 合理缺项□ pH 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 1. 风管内表面积尘量 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 2. 风管内表面细菌总数 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 3. 风管内表面真菌总数 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 4. 冷却水中嗜肺军团菌 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□ 六、抽检日期：□□□□年□□月□□日 七、监督员：、 报告单位：
报告单位负责人：报 告 人：报 告 日 期：
公共场所卫生（美容美发场所）国家随机监督抽查监督 检查信息卡：
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别 理发店□ 美容店□ 双随机监督任务要求 抽查对象：美容美发场所 抽查范围和数量：抽检辖区内总数的 12% 检查内容：
1. 设置卫生管理部门或人员情况；

2. 建立卫生管理档案情况；

3. 从业人员健康体检情况；

4. 设置禁止吸烟警语标志情况；

5. 对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

6. 公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

7. 按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

8. 实施卫生监督量化分级管理情况；

9.生活美容场所违法开展医疗美容情况。

如抽中集中空调，检查项增加 1.建立集中空调通风系统卫生档案情况 2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况 3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况 检测内容：
1.美容美发工具细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌 2.棉织品外观、细菌总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、pH 如抽中集中空调，检测项增加 1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌 三、监督检查形式：国家随机监督抽查 四、监督检查内容：
1. 持有效卫生许可证：
是□否□未检查□合理缺项□ 2. 按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：
是□否□ 3. 从业人员取得有效健康合格证明：
是□否□ 4. 组织从业人员进行卫生知识培训：
是□否□未检查□ 5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：
是□否□ 6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：
是□否□ 7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：
是□否□ 8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：
是□否□合理缺项□ 9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：
是□否□合理缺项 10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：
是□否□合理缺项□ 11. 按规定处理公共用品用具：
是□否□ 12.具备基本卫生条件：
是□否□未检查□ 13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：
是□否□未检查□ 14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：
是□否□未检查□合理缺项□ 15.按规定处置危害健康事故：
是□否□未检查□合理缺项□ 1. 生活美容场所违法开展医疗美容情况 合格□ 不合格□ 合理缺项□ 五、营业状况 ：1．正常□ 2．关闭□ 六、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 七、检查日期：□□□□年□□月□□日 八、监督员：、 报告单位：
报告单位负责人：
报 告 人：
报 告 日 期：