附件6 建设项目职业病危害控制效果评价和 职业病防护设施验收工作过程报告 （式样） 项目名称：　　　　　　　　　　　　　 建设单位：　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　 日期：　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制样 填　写　说　明 一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；
也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。

三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。

四、本工作报告中“职业病危害风险分类”栏根据建设项目职业病危害控制效果评价报告结论填写。

五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；
本工作报告设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。

建设项目地址 建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 建设单位法人 项目负责人 投资情况 实际总投资 万元，其中职业病防护设施投资 万元。

职业病危害控制效果 评价报告 编制单位 评审时间 联系人及 联系电话 职业病防护设施验收 验收时间 建设项目职业病危害 风险分类 一般□ 较重□ 严重□ 12项管理措施 落实情况 已落实项 未落实项 建设项目接触职业病 危害人数 上岗前职业 健康检查人数 发现职业 禁忌人数 职业病危害因素检测超标情况 序号 岗位名称 职业病危害因素名称 检测结果 限值标准 职业病防护设施设置情况 序号 设施名称 设施型号 性能参数 数量 设置位置 建设单位承诺 我单位组织了本项目职业病危害控制效果评价报告的评审和职业病防护设施的验收，结果真实有效，符合相关法律、法规和标准的要求。并按要求对职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收信息进行了公示。

同时，我单位已按评审、验收意见整改完毕，并承诺确保职业病防护设施、职业卫生管理措施的有效性，确保本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。

建设单位主要负责人：（签字）　　　　　　　（加盖公章处） 　　年　　月　　日 报告编制人：
编制时间：
联系电话：
（注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需附上控制效果评价报告评审及职业病防护设施竣工验收人员签名表影印件、职业病危害控制效果评价报告评审意见影印件、职业病防护设施竣工验收意见影印件、评审和验收意见整改情况说明影印件）