孙丹，卞旭，马科党▲，李美红，闫小宁

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；
2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

韩世荣，陕西省名老中医，师带徒导师，为成氏长安皮肤流派第三代传承人，擅长硬皮病等皮肤科疑难杂症的中医诊治。笔者在对韩老门下跟诊的资料进行整理总结，并对其相关著作、文献资料、弟子的跟师笔记等进行考证时，发现韩老特别注重阳气与硬皮病的关系，而临床医家多从“虚滞、痰瘀、从肺脏”等角度论治硬皮病[1-4]。今就韩老“阳气论”思想在硬皮病治疗中的应用总结如下。

阴阳乃天地之道，万物纲纪，变化之父母，生杀之本始。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”[5]，指出阳气乃生命之根本，是气血运行的动力及本源。硬皮病可归为中医“皮痹”范畴，皮肤的健康需依靠卫阳之气，阴阳失衡是一切疾病的基本病机，“阳气不足”为硬皮病发病根本，“风寒湿三气杂至，合而为痹也(《素问·痹论》)”成为硬皮病发病之标[6-7]。肾为先天之本，内藏元阳元阴，元阳为一身阳气之本；
脾胃为后天之本，运化水谷精微，为气血营卫化生之源。脾肾失其调摄则易损伤阳气，导致五脏气化功能失常，使气血营卫温煦布散失常，脾肾阳气失常为痹邪发病的病理基础。现代生活节奏快，人们工作烦劳过度，作息非时、心性浮躁，嗜食生冷寒凉，不少人长期伏案压抑督脉；
自然环境变迁致使空调使用过度，空气及水质污染；
临床激素、抗生素、免疫抑制剂等药物滥用等，凡此种种导致阳气耗损难以温养气血津液，阴寒凝结所致发病。

阳气生化失司时，气血津液等精微物质无法正常的生成、输布及代谢[8]。阴气滋生有形之邪蓄积体内形成寒、湿、痰、瘀等病理产物加重阳气运化负担，阳气不足可见生理功能减退，以“怕冷喜暖”为主要表现。皮痹作为痹症的一种，理应因人禀赋的不同而有寒热之分，但理论源自于实践，韩老经过多年对硬皮病的临床实践，进一步证实本病病性应属阳气耗损导致的寒湿证，而无热证[9]。硬皮病患者常因“阳气少，阴气多”，或后天摄养不慎，阳气受损，临床多伴有不同程度的阳虚表现，如畏恶风寒，肢体清冷，耐夏不耐冬，喜温饮食等，部分硬皮病早期可见皮损紫红斑、红肿或轻微痒痛等表现是由于寒湿瘀阻血脉，邪正交争，欲驱邪外出，并非热证或湿热证，若误用寒凉则势必如同助纣为虐，致病情加重，迁延难愈。

硬皮病通常以皮肤肿胀、萎缩、硬化等为主要表现，多数医家能考虑到寒凝、痰湿、瘀滞等病理因素，韩老认为上述致病因素中，阳虚为发病之根本，阳气亏虚，阳气不能化津为气而成内湿，湿邪蕴积肌肤、腠理，则形成皮肤肿胀；
阳虚则寒，寒凝经脉，气血运行不畅，皮肤失养而逐渐萎缩；
寒湿相合皮肤如水遇冷成冰而皮肤逐渐硬化，触之石硬冰冷；
阳虚日久则脾肾虚衰，如不及时治疗可累及五脏甚至可能危及生命。“阳化气，阴成形”[5]，有形之病邪乃为阴成形的产物，阳化气才能维持阴成形的正常运行，气血得阳气鼓动则生化有源，脏腑得阳气温煦则复健有力，肌肤充养有源方能润泽丰满。

韩老认为从“温扶阳气”论治是硬皮病的基本治则，且需贯穿到治疗的各个阶段。硬皮病主要以脾肾阳气虚损为主，出现生命的活力降低，经络、脏腑等组织器官功能减退，气血津液的化生和运行迟缓，机能衰退、反应低下、代谢热量不足。治疗应以“温扶阳气”为主要大法。韩老临证喜用通脉四逆汤加减治疗硬皮病。在“附子辛温、无姜不热、无麻黄不通”的理论指导下[9]，韩老宣痹通阳喜用麻黄、干姜辅佐君药附子；
同时又善加桂枝、羌活、路路通等引经药，辅以熟地、当归、白芍等固护津液之品共为佐药；
同时注重外治法的温阳通脉之功。

2.1 妙用附子

附子辛温性热，性走不守，通行十二经，上下内外无处不到，既能温脾肾之阳，又能扶命门之火，兼有通阳、潜阳、回阳、固阳之效，散寒除湿止痛之功[10]。韩老认为，应用附子必须具备以下条件。(1)神行具备方可用附：以“舌脉神色口气便”为纲，归纳为“舌质淡或淡红、黯淡、青黯或者淡白，舌体胖大或有齿痕，舌苔白滑润腻、灰腻等舌无热象；
脉息无神，沉细微无力或者浮空；
其人四肢不温或手脚冰凉，行多安静，目瞑倦卧，声低息短；
面色唇口淡白无华，口不渴或者渴喜热饮；
二便自利或者小便清长，大便稀溏”，只有具备这些症状才能使用附子，万万不可非其证而用之。(2)使用炮制附子从小剂量开始：具体根据虚寒轻重严格掌握附子的用量，即一份寒一份量。第一次宜10 g起始，根据病情逐渐加量至有效剂量，病退十之七、八就要更方。附子有毒，正如祝味菊先生所言：“附子是心脏之毒药，又是心脏之圣药。变更附子的毒性，发挥附子的特长，医之能事毕矣。”炮制过的附子方可入药，根据病证分别选择盐附子、黄附子、黑附子。临床应用最多为黑附子，其温热作用强。盐附子有咸味，力宏毒大，然其温补肾阳、镇痛作用极佳；
黄色附子适宜寒邪重者或者兼有脾胃功能虚寒者，药力较大，初次剂量需在20 g以下。(3)鲜姜长煮以祛毒：鲜姜同煮后可以增强附子辛热之效，可引药入中焦，小剂量制附子需与鲜姜同煮半小时，40～80 g用量者至少煮1 h以上。若需要长期使用宜加薏苡仁、生姜、泽泻、通草等，以甘淡渗泄其毒，防其逐渐蓄积为害。

2.2 不废养血益阴

硬皮病虽然由阳气不足，邪气痹阻脉络而成，但纯以温阳为治，则恐有烁阴耗血之变，故在鼓舞阳气同时，需配伍滋阴养血之剂，既可制辛温劫阴，又可益阴化阳，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。常用药有熟地黄、白芍、石斛、麦冬、怀山药等，益阴而不滋腻。又由于寒湿入络，经脉久闭，气血不得灌流经脉，故皮损麻木不仁、不觉痛痒，“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁《素问·痹论》”[5]，所以韩老在补阳同时，常伍以当归、熟地黄、黄精、丹参等以充养营血。

2.3 详审细辨，重视通络引经

韩老认为，硬皮病每在阳虚阴盛基础上，兼有其他病理因素，进而影响经络畅通，变证百出。故在温阳益气同时，特别重视详审病机及通络引经药的使用。临证用药不可固守一端，需详审细辨，随证加减。如兼见脾阳虚弱，水湿不运者，则兼温补脾胃以去湿，使湿浊去而络自通，并绝生痰之源，药用党参、白术、干姜、半夏、茯苓之属；
兼心阳不足，瘀血阻络者，必以温心阳通络，使阳气复，络脉得温以通，药选红参、桂枝、薤白之类。血虚者，养血荣脉以通之，如黄芪、当归、阿胶之类；
津液有伤者，润养滑利以通之，如山药、生地黄、沙参之属。尽管所用之药不尽属温阳活血通络之品，然而用之得当，则何药无温阳活血通络之功？正如高士宗《医学真言》所言：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；
下逆着使之上行，中结者使之旁达，亦通也；
虚者助之使通，无非通通之法也。”

韩老还特别重视引经药在温阳通痹中的协同作用，凡是能让药物直达病所者均可作为引经药，加入引经药后可起到事半功倍的效果。韩老喜用浮萍、桂枝、生姜皮、艾叶以引药达皮；
加入葛根、白芷、羌活引药上达头面；
加入桑枝、姜黄、乌梢蛇引药于上肢；
加入瓜蒌壳、薤白、丝瓜络引药上胸廓；
加入川楝子、延胡索、小茴香、乌药引药入腹；
加入向日葵、路路通、天龙等药入食管；
加入白芥子、浙贝母、杏仁等药入肺；
合并全身症状者加入王不留行、蜈蚣、马龙头等引药温通全身；
皮损泛发或表里同病者，辄用附子、王不留行、蜈蚣、马笼头等以通行十二经。具体应用时，常根据辨证，灵活选用。另外，引经药可引导气血，同时引导病邪使邪有所出。例如韩老师常以附子、王不留行、蜈蚣、威灵仙等通行十二经的中药，祛除寒痰瘀滞，开通经络，以使气血布散荣通，逐邪外达。

2.4 注重外治

韩老临床也喜用外治法以温经通络、蠲痹散结。常用的有中药热敷法、灸法及火针法[11]。韩老用“血竭、艾叶、桂枝、麻黄、落得打”等18味草药研发的软皮热敷散是我院院内制剂，临床应用效果较好[12]，使用时将散剂用布包好，淋黄酒后蒸透，趁热煨敷患处以温通血脉，黄酒辛温散寒通络可以增加药物温散寒凝、温阳通脉之功。灸则多选阿是穴及督脉灸以温阳通脉，督脉灸宜在三伏天进行以取“春夏养阳”之义。从硬皮病的病机来看，阳气不足，邪气锢结肌肤络脉，气血凝滞，药力难达，而局部施灸后，热力直达病所与硬皮病阳虚寒凝之病机最为相合。另外，火针治疗通过借助火热温壮阳气，也有开门祛邪、以热引热之用。

某女，37岁，2011-06-05一诊。以“皮肤变硬2 a，加重2月”为主诉，发现胸前皮肤变硬2 a，未重视，未用药治疗，近2月无意中发现右侧腰腹部及四肢内侧皮肤变硬发白，有蜡样光泽，无自觉症状。在当地医院行病理检查确诊为“硬皮病”，治疗给予中药汤剂(桃红四物汤)，效果欠佳，来我院求诊。四诊：神志清、精神差，形神倦怠，面色淡白无华，四肢偏凉，口唇色淡暗，胸腹及四肢内侧皮肤变硬、色白伴有蜡样光泽。舌质淡红舌边有瘀斑，舌体胖大有齿痕，舌苔白滑，脉沉细，口不渴，畏寒喜暖；
纳寐可，小便调，五更泻。肝功能：总蛋白82.7 g/L，蛋白36.3 g/L(偏高)，白球比下降。抗核抗体谱：抗核抗体(+)，RO-52(+)，SS-B(+++)，SCL-70(++)。血沉：40 mm/h。心电图：2、3、avF导联ST段下移。血尿粪常规、肾功能、胸部CT等其他检查未见特殊异常。中医诊断：皮痹(脾肾阳虚证)。西医诊断：硬皮病。治法：温补脾肾，活血通络。方药：通脉四逆汤合桃红四物汤加减，黑附片10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，桃仁15 g，红花 8 g，当归12 g，熟地15 g，川芎10 g，白芍15 g，黄芪20 g，王不留行10 g，蜈蚣1条，肉豆蔻10 g，牛膝10 g，共14剂，水煎服，1剂/d，首次用附子，嘱其将10 g黑附片与10 g鲜姜同煮30 min后混合其他药同煮30 min，分早晚口服。外治：软皮热敷散，黄酒拌湿后蒸热，局部热敷，30 min/次，2次/d。同时配合艾灸悬起灸，20 min/次，1次/d。

2011-06-19二诊：四肢不温症状较前改善，胸部皮肤仍硬，四肢皮肤较前变软，纳寐可，大便成形，小便调。上方将制附子调为20 g，加麻黄10 g，丝瓜络10 g引药上达胸表，共14剂，水煎，1剂/d，分早晚口服，煎煮法同首诊。继续进行软皮热敷散及艾灸治疗。2011-07-03三诊：治疗皮肤症状好转，无其他不适，上方中附片加至30 g，共14剂，水煎，嘱其将30 g黑附片与30 g鲜姜同煮1 h后混合其他药同煮30 min，1剂/d，分早晚口服。其他治疗方法不变。2011-08-05随访诸症改善。

按语：“血得温则行，得寒则凝”，本例患者发病日久，虽未有出现系统症状，但病程日久伤及脾肾阳气。阳气不足则四肢不温、畏寒喜暖；
阳虚阴盛，虚寒中生，与风寒之邪同气相求，凝结肌肤腠理，阴血水津凝结不布致使皮肤肿胀硬化；
阳气长期受阻，寒湿瘀阻血脉，则可伴有口唇淡暗，舌有瘀斑，可伴有口渴不喜饮或口不渴等瘀症；
其初诊医师见有瘀证给予桃红四物汤未获效，其虽有瘀，但为何无效？实乃阳虚瘀阻，营血疏布失常，气机受阻，同时有脾气运化失常等证。只需在桃红四物汤基础上合通脉四逆汤温通经脉即可使瘀得温而行，合黄芪益气助阳，蜈蚣善行通络，王不留行引药通络，肉豆蔻温中健脾，牛膝少许苦寒药以求阴中求阳。诸药合用，标本兼治，后随症加减，药证相应，故得获效。

韩世荣老中医在治疗硬皮病中有“温阳法、通络法、化瘀法、和营法”等治疗大法，“温扶阳气”为韩世荣老中医在治疗硬皮病中的主要思想之一。在“温阳法”中韩老喜用通脉四逆汤治疗硬皮病，重视辨证论治、主张内外合治硬皮病。临床强调附子在硬皮病中的使用方法，善用引经药，重视滋阴养血药在补阳法中的配伍作用。韩老“阳气论”思想在硬皮病的临床诊疗中有较好的临床效果及指导意义，值得学者学习继承及推广应用。

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