胡勇 何伟 张惜燕 李翠娟

(陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046)

寒湿疫是因感受阴寒毒恶之气所致的一类具有强烈流行性、传染性的外感疾病[1]，又称之为沴疠寒疫，属于中医“疫病”范畴。中医疫病研究历来多“详于温而略于寒”[2]，对寒湿疫的阐释有待深入。吴鞠通作为温病大家，不仅为温病辨治理论建立规范，且根据自身临床实践，创“寒湿疫”新说，立“苦温芳香，扶阳避秽”治法，订霹雳散方证，补温疫学之缺。探析吴鞠通“寒湿疫”学术思想内涵，对现代中医疫病理论创新和临床实践均大有裨益。

“寒湿疫”理论有着深厚的学术渊源，是中医疫病理论不断深化的结果。在中医疫病学中，“寒湿疫”往往被纳入广义的“寒疫”范畴[3]。《内经》运气学说认为气候的异常变化是疫病发生的根本原因[4]，《素问·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”其中“五疫”指五运疫疠之气，岁运的太过、不及、胜复、郁发，皆可导致疫病流行，《类经》二十八卷指出五疫中的“水疫”即为寒疫。王叔和《伤寒例》言：“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”首次明确提出了“寒疫”的概念。《医学六要·卷三》指出：“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫。”认为湿邪可以导致寒疫流行，治宜燥湿理脾，深化了寒疫的因机证治认识。

后世对于寒疫病因的认识主要集中于两大类：一是时行寒疫的病因是非时暴寒，非其时而有其气，四时皆可发病[5]，如《重订通俗伤寒论》言：“寒疫多发于四、五、六、七四个月。天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证。”一是沴疠寒疫的病因是阴寒沴气，为寒邪夹杂疠气致病[6]，如《温疫论辨义·寒疫论》言：“厉气有温有寒，其人感气之温者，谓之温疫；
感气之寒者，谓之寒疫。亦有真阳素亏，虽感温毒，外邪协水而动，阳热变为阴寒者，亦寒疫也。”吴鞠通指出“寒疫”病状与温病大异，《温病条辨·寒疫论》言：“憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然，非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚。”同时吴氏也认为运气异常，或“六气寒水司天在泉”，或“五运寒水太过”，或“客气为寒水”，是寒疫发生的主要原因[7]。然而，道光元年(辛巳年)，秋燥当令，京师大疫，感染者多吐利腹痛而死，用既有的伤寒或温病治疫方药均不能取效。吴鞠通经过仔细研究发现，此种瘟疫绝非温热、湿热疫，而是感受凉燥寒湿为患的“寒湿疫”，属于寒疫的一种特殊类型。《温病条辨·补秋燥胜气论》言：“虽疠气之至，多见火证；
而燥金寒湿之疫，亦复时有。”由此吴鞠通正式提出了温疫学说中独树一帜的“寒湿疫”辨治理论。

寒湿疫为感受寒燥湿三邪夹杂疠气所致，《温病条辨·补秋燥胜气论》言：“风火暑三者为阳邪，与秽浊异气相参，则为温疠；
湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠。”指出寒湿疫的病因主要为阴寒邪气与疠气相合，夹杂秽浊，其病理演变、临床特征有其特殊性，与湿热、火热疫截然不同，临证须加以鉴别[8]。寒湿疫的主证，吴鞠通概括为“起卧不安，烦躁不宁，甚则六脉全无，阴毒发斑，疝瘕等证……现在见证，多有肢麻转筋，手足厥逆，吐泻腹痛，胁肋疼痛，甚至反恶热而大渴思凉者”。可见其临床表现来势凶猛，病情危笃，传变较快，发病过程往往见到吐泻无度、腹痛转筋或厥逆肢冷等危重症状；
又为阴毒疠邪，往往直中脏腑，暴伤阳气，出现寒栗阵作，唇青色黑，身如被仗，舌淡脉微等虚寒重症；
若邪胜正衰，内陷生变，出现面赤戴阳，下利清谷，狂燥不安，阴盛格阳之证。

3.1论病因—燥气寒化，燥极而泽 吴鞠通以“凉燥”立论，指出寒湿疫多发于秋分之后，小雪之前，此时阳明燥金凉气司令，凉燥为燥之本气。《素问·六元正纪大论》言：“金郁之发，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行。”沈目南《燥病论》亦言：“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类。”可见凉燥类似感寒，属于寒证。《温病条辨·燥气论》进一步指出：“燥气寒化，乃燥气之正。”寒湿疫其初起暴感寒燥于外，凉燥太盛，中见湿化，而为寒湿。《素问·六微旨大论》言：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”意即阳明燥金之气主时，可出现太阴湿土之气；
反之太阴湿土之气主时，也可出现阳明燥金之气，可见太阴阳明，燥湿二气，本有互相为用之义。由于燥从湿化，太阴从本，而阳明从乎中气。《素问·六元正纪大论》言：“风燥横行，流于气交，多阳少阴，云趋雨府，湿化乃敷，燥极而泽。”《温病条辨·秋燥胜气论》明确指出:“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿。”凉燥因其清冷、肃杀、收敛、急切等阴邪特征[9]，易伤脏腑气机，导致气化不利，津液壅滞，输布失常，湿浊由生。燥气寒化，燥极而泽，寒燥湿与异气相参，则发为寒湿疫。

3.2原病位—直中经筋，由络伤脏 《温疫论》言：“口鼻之气，通乎天气。”燥金寒湿之气夹杂疠气，由口鼻而入。肺开窍于鼻，故经呼吸而入的疫气，其病位初起多在上焦。口气通于胃，疫邪从口入者大多侵犯中焦。正如喻嘉言《瘟疫论》论述疫邪致病途径所言：“人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者，为清邪从鼻息而上入于阳……人之口气通于地，故阴中水土之邪者，为饮食浊味，从口舌而下，入于阴。” 脾与足阳明胃经为表里，同开窍于口，肺与手阳明大肠经为表里，同开窍于鼻，因此疫气由口鼻而侵犯机体者，多入阳明经。足阳明之脉起于鼻之交頞中，足阳明之筋上挟口，下结于鼻；
手阳明之脉左右上挟鼻孔，还出挟口，手阳明之筋其分支上向面颊，结于鼻旁颧部。阳明为凉燥之金，同气相求，更易与寒、燥之气相感[10]。阳明又主肌肉，《医宗己任编·四明心法》言：“肌肉之中有络筋经筋，皆内达脏腑。”《温病条辨·补秋燥胜气论》亦言：“燥金寒湿之气，直犯经筋，由大络、别络，内伤三阴脏真，所以转筋，入腹即死。”可见燥金寒湿疠气由口鼻而入，从阳明经筋循大络、别络直中脏腑，出现无故畏寒，四肢厥冷，肢体筋脉牵掣，甚则拘挛入腹，痛如扭转的症状。

3.3定病势—升降失常，阴阳逆乱 燥金寒湿疠气直犯筋经，由大络别络，内伤三阴，其病理变化总属升降失常，阴阳逆乱。一方面寒燥湿之气搏结克犯脾胃，升降失司，清浊相干，气机逆乱，故吐泻并作。同时燥金克犯肝木，肝脉布胸胁，寒邪凝注腹中脏腑经脉，中阳被遏，脉络痹阻，气机壅滞，不通则痛，故可见胸胁疼痛、腹痛拘急，如《温病条辨·补秋燥胜气论》言：“既吐且泻者，阴阳逆乱也。诸痛者，燥金湿土之气所搏也。”另一方面阴邪格拒阳气于外，阴迫阳浮，故见头面俱赤、烦躁不宁，周身恶热喜凉，“其头面赤者，阴邪上逼，阳不能降，所谓戴阳也。其周身恶热喜凉者，阴邪盘踞于内，阳气无附欲散也。”阴盛格阳，阴盛于下，虚阳浮越，下焦阳虚不能蒸化津液，津液不能上承，故渴思冷饮，与少阴病自利而渴，引水自救者同理也。吴鞠通强调寒湿疫“阴病反见阳证，所谓水极似火，其受阴邪尤重也”，意在告诫医者不可将其误认为温热疫或湿热疫，指出“诸阳证毕现，然必当脐痛甚拒按者，方为阳中见纯阴，乃为真阴之证，此处断不可误。”

针对寒湿疫的病机，吴鞠通以“温通”为原则，“立方荟萃温三阴经刚燥苦热之品，急温脏真，保住阳气。又重用芳香，急驱秽浊，”订立“苦温芳香，扶阳逐秽”之治法。《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因。”故在“温通”的基础上，须审证求因，标本兼治，重在疏导通利，给邪气以出路。一方面温阳散寒，透邪外出，由内而外，出经筋而达皮毛；
一方面燥湿行气，开窍逐秽，由上而下，通六腑而达九窍。正如《温病条辨·补秋燥胜气论》所言：“一面由脏真而别络大络，外出筋经经络以达皮毛；
一面由脏络腑络以通六腑，外达九窍。俾秽浊阴邪，一齐立解。大抵皆扶阳抑阴，所谓离照当空，群阴退避也。”[11]

寒湿疫的用药往往突出辛烈通气、芳香避秽、气味厚重。气味辛烈之品多辛温发散，走窜燥烈，针对疫气由口鼻而入，痹阻气机之特点，能行气通窍，开通玄府，驱邪外出，如草果、细辛、丁香等药物。芳香药物多具宣透发散之性，而有辛香流气，避秽化浊之用，疫气多夹杂秽浊，侵犯上焦，芳香药物其性升散，与人体上焦清阳之气同气相应[12]，而能驱除秽浊之邪，即《医学心悟·卷三》所言：“邪客上焦，乃清虚之所，故用芳香以解之。”具体药物如菖蒲、降香、雄黄等。寒湿疫邪其病证多在下焦，《素问·至真要大论》言：“补下治下制以急。” 张隐庵指出：“急则用气味之厚者，厚则沉重易下。”此时唯有气味厚重之品方能直达病所，吴鞠通亦言：“治下焦如权，非重不沉。”邪入下焦，用药必气味俱厚，方能沉降。寒湿疫邪侵袭下焦，可酌情选用附子、肉桂等气味俱厚之品温阳散寒[13]。

吴鞠通以霹雳散为主方论治寒湿疫。本方出自《温病条辨·上焦篇·补秋燥胜气论》，其组成为：桂枝(六两)、公丁香(四两)、草果(二两)、川椒(炒，五两)、小茴香(炒，四两)、薤白(四两)、良姜(三两)、吴茱萸(四两)、五灵脂(二两)、降香(五两)、乌药(三两)、干姜(三两)、石菖蒲(二两)、 防己(三两)、 槟榔(二两)、荜澄茄(五两)、附子(三两)、细辛(二两)、青木香(四两)、薏仁(五两)、雄黄(五钱)，上药共为细末，开水和服。其原条文云：“本方主治中燥吐泻腹痛，甚则四肢厥逆，转筋，腿痛，肢麻，起卧不安，烦躁不宁，甚则六脉全无，阴毒发斑，疝瘕等证，并一切凝寒固冷积聚。”

本方用附子、细辛、桂枝入少阴以温阳助火；
用乌药、干姜、荜澄茄、良姜、川椒、公丁香、草果入太阴以温中散寒燥湿；
用吴茱萸、小茴香入厥阴以散寒止痛，疏肝下气；
用青木香、薤白、槟榔、降香、五灵脂行气散结，化瘀止痛；
以石菖蒲、雄黄开窍避秽，薏仁、防己利水渗湿，疏筋缓急以治转筋。全方融温阳、散寒、燥湿、行气、止痛、开窍、避秽诸法，集大队温阳散寒燥湿与辛香行气止痛诸药为一炉，专治燥金寒湿与秽浊异气相参所致的寒湿疫[14]。同时从霹雳散的方证特点分析，方中温肝散寒下气与温中散寒止痛之药的数量与剂量最多，因此又可以治疗肝与脾胃寒湿凝结，气机阻滞，损伤真阳的内伤疾病，如胸胁痛、腹痛、腹泻、疝瘕、呕吐等证[15-16]，《吴鞠通医案》中所记载的霹雳散案多是此类疾病。需要指出的是本方辛热温燥，有辛香耗气，易损肝胃阴津之弊，临证须慎用，“非实在纯受湿、燥寒三气阴邪者，不可服。”

在温疫学发展史上，明代吴又可著《温疫论》，以杂气致病，邪伏膜原立论，以达原饮开达膜原为主方治疫；
而后清代杨栗山著《伤寒瘟疫条辨》，以表里两感，火热怫郁立论，订升降散表里双解为主方治疫；
余霖著《疫疹一得》，以热毒充斥，气血两燔立论，创清瘟败毒饮清热解毒、凉血救阴为主方治疫[17]。上述三家所论之疫均属温热疫或湿热疫，且所制方药均以寒凉清解为主。而吴鞠通所论则为寒湿疫，以燥气寒化，燥极而泽立论，制辛热温燥的霹雳散治疗燥金寒湿夹杂秽浊疠气直中脏真，阴阳逆乱之证。需要指出的是，在此次“新冠肺炎”的中医诊疗中，众多中医学者认为其属于“寒湿疫”的范畴，病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，以透邪除湿，避秽化浊，解毒通络诸法进行辨治[18-20]，收效卓著。由此可见，在中医疫病学发展历程中，吴鞠通“寒湿疫”理论进一步拓展了疫病辨治的范围，具有重要的理论与临床价值，值得进一步深入探讨。

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