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xx市外出务工人员健康申报证明
2020-09-07 12:40:28 ℃附件 xx市外出务工人员健康申报证明 申报人员填写以下内容 姓名:
性别:男£女£
出生日期:
年
月
日 身份证:£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
手机号码:£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
过去14天内居住地址:
户籍地址:
£出行到市内
£出行到市外 目的地:
省
市
县(市、区)
乡镇(街道)
村(小区)
门牌号 出行日期:
年
月
日 个人情况:
(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:
£是
£否 (2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:
£是
£否 (3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:
£是
£否 (4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:
£是
£否 (5)1个月内是否与发热患者有过密切接触:
£是
£否 (6)1个月内是否到过疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:
£是
£否 (7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到:
£是
£否 (8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参加聚餐聚会,做好防护措施:
£是
£否 以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。
申报人(签字):
村(社区)填写以下内容 申报人是否连续14天居住在该村(社区):
£是
£否 是否同意申报:
£是
£否
联系人:
联系电话:
村(社区)(盖章) 医疗机构填写以下内容 (1)体温(℃),
体温是否正常:
£是
£否 (2)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:
£是
£否 (3)申报人当前健康状况是否适宜出行:
£是
£否
医生(签字):
联系电话:
检测时间:
年
月
日
时 医疗服务机构名称(盖章) *本证明仅作为抗击新冠肺炎期间无现症人员出行证明。
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