池天歌 包晓霞 王必勤

经前期综合征(premenstrual Syndrome, PMS)系妇女在黄体期反复出现的周期性以情感、行为和躯体障碍为特征的综合征，属于中医经行情志异常、经行头(身)痛、经行发热、经行口糜、经行乳房胀痛等范畴，又称“月经前后诸症”[1]。对于该病，众多医家大多从肝论治，而有肝脉、肝血、冲任等不同侧重点，具体治法则有疏肝解郁或柔肝养阴等不同。吉苗苗等[2]从“天癸既行，皆从厥阴论之”的观点出发，常用乌梅丸化裁治之。龙江韩氏妇科传人韩延华以肝失疏泄、气机郁滞为该病病机之本，病久传变，多脏同病为病机之标，治疗时以百灵调肝汤为基础，结合心理疏导综合治疗[3]。王子瑜教授[4]认为因肝司血海，妇人以血为本，而肝之经脉与冲任二脉息息相关。故治疗上以调肝为主，以固护精血为要，用柔肝养阴、疏肝理脾等治则，务使肝气条达，气顺血和则诸症自愈。

郭志强教授，北京中医药大学东直门医院妇科著名专家、首都名医，擅用中药序贯疗法治疗不孕症及妇科杂病，归纳提出了“阴常不足，阳亦常虚”和“柔肝胜于疏肝”等理论。郭志强教授对PMS的治疗即以该理论为主导，灵活结合阴阳互根、引火归元等思想，临床运用一贯煎加减，疗效确切。现将郭老的临证思路与辨证用药特色总结如下。

1.1 肝血不足、肝阳偏亢是基础

受王子瑜教授影响，郭志强教授也认为PMS的关键在于肝血不足、肝阳偏亢引起阴虚火旺、肝气不舒等表现，其重点在于肝的失调。女子以肝为先天[5]，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。在生理状态下，经前期血海胞宫为冲任二脉下注充盈，阴阳俱盛；
行经当时，不仅阴血充沛，而且阳气旺盛，血海由藏而泻，由盛转虚，平日相对气血和匀的平衡被打破，阴阳气血状态发生了阳长阴消的剧烈波动，导致了偏实到偏虚的正常生理变化。许润三教授认为气血脏腑的盛衰对生殖轴有重要作用[6]，经前期气血阴阳的骤然变化将引起或加剧脏腑功能失调，导致PMS发生。因而郭志强认为，肝血不足、肝阳偏亢的状态在PMS发生起到主要作用[7]。

1.2 妇人多郁，肝失疏泄益甚

郭志强指出，现代生活节奏增大了女性情绪忧忿、情志不畅的机率和程度，肝气郁结、气血郁滞的情况加重，在经前气血阴阳状态更迭波动时，气血逆乱、不循常道的情况尤为明显。现代医家王彤等将负面情绪对经期的影响归之于心，认为思虑过度耗伤心血，导致心脾两虚；
或心气闭郁，气血不通[8]。而郭志强认为，结合经前期发病部位多有肝经循行之处的特点，肝在疾病发生的过程中更有关联性。当肝阴无力涵养肝木，肝气拂逆极易致郁，而木郁不达、郁而化火，火热劫阴，肝阴益伤，形成了女性肝阴不足—肝失条达—虚阳上亢—肝阴益损的病理过程，进而引起经行口糜、经行头痛、经行发热、经行乳房胀痛等。

1.3 “阴常不足，阳亦常虚”是关键

1.3.1 阴常不足 《灵枢·五音五味篇》指出：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”妇女在经历经、带、胎、产、乳等生理过程中往往数伤于血[9]。郭志强认为，在生理基础上，现代极快的生活节奏也为女性带来了诸多耗伤阴血的危险因素：过度用眼和长期熬夜，导致肝血耗伤、肝阴不足；
偏于辛辣刺激的饮食嗜好，伤津耗液，造成和加重了女性以阴血亏虚、肝失所养为病理基础的疏泄失常、气郁而滞，从而奠定了PMS发生的病理基础。

1.3.2 阳亦常虚 古有朱丹溪指出，妇人“阴常不足，阳常有余”。郭志强教授在此基础上，指出女性数伤于阴的生理基础，是造成“阳亦常虚”的原因之一，阴血耗伤，久之可损及阳。郭志强教授有云：“今时之妇人，从小恣啖生冷，不分冬夏；
短衣薄衫，曝衣露腰，赤足涉水；
更有长期处于空调冷气温度过低的房间、夜间电风扇直吹者，凡此种种无一不斨伐人之阳气”[10]。过度地摄入冷食和暴露在寒冷的环境之下，可出现寒凝血瘀之象，阳气也出现鼓动温煦无力的情况，故云“阴常不足，阳非有余”。除女性本有的生理基础和不良习惯外，妇女阳气不足状态的造成与医者见有舌苔黄腻、口干口苦、面部痤疮等热象多用寒凉之药密切相关，常用黄芩、黄柏、蒲公英、栀子、金银花、菊花等药，殊不知苦寒药容易伤阴，使得阴阳俱虚，从而导致PMS引起各种不适。

2.1 首推柔肝法，认为“柔肝胜于疏肝”

郭志强认为，疏肝之品多香燥，易耗伤阴血，古人有云“香附伤血胜于水蛭”，与叶天士“肝病三法”类似：“辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝。肝宣辛甘润温之补”。盖王孟英所言“理气不可徒以香燥”之理[11]，酸甘化阴亦是补阴之意。郭志强认为治疗肝郁男女有别，男子为阳刚之体，肝郁多实，可由疏肝得解；
而妇人首推柔肝。所谓柔肝，乃在补肝体的基础上助肝用，即以滋补肝阴之法柔养肝木、制其之刚，一如叶天士所云“肝为刚脏，必柔以济之”。

在临床上，郭志强多用当归、白芍、枸杞子、北沙参、麦冬、天冬等滋阴养血药以滋阴柔肝。任脉的通畅有赖肝气调达，故柔肝基础上少佐疏肝之品，如月季花、玫瑰花、白梅花、柴胡、川楝子、炒枳壳等疏肝轻剂，少用或不用疏肝破气之药如三棱、莪术、青皮、水蛭等。

2.2 阳中求阴，引火归元

由于PMS多为虚实夹杂、上热下寒之证，由此尤其要注重区分虚热与实热的区别。《景岳全书·火证》云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也。”妇人阴常不足多表现为虚热上扰、肝阳上亢但下焦虚寒较多，经行发热、经行口糜、经行情志异常、经行头痛等多为此，郭志强认为“阴常不足、阳亦常虚”，故在补阴基础上必然加补阳之品，正如《景岳全书》所言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升则泉源不竭。”少火生气，即选用大量的滋阴养血之药，加入少量的温暖下焦或胞宫的补阳药如肉桂、附子、小茴香、巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归元方剂配伍的特点：“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点，一是大量的壮水药，二是少量的引火归元药。经行口糜、经行发热、经行头痛皆属于此类病证，可在滋阴养血基础上少佐温暖胞宫之药以引火归元。

在临床上可通过四诊合参仔细辨别实热还是虚热甚为重要，虽有头痛、乳房胀痛、口疮等发生，但腰腹冷、手足冷、准头(鼻尖)凉或畏寒肢冷、小便清长、大便溏薄等多为虚热，反之应为实热证，则需清热解毒，当用五味消毒饮、龙胆泻肝汤之类。

2.3 异病同治，随症加减

一贯煎取法于滋水涵木治肝郁之滋水生肝饮，方中生地黄滋阴养血、滋水涵木，当归和枸杞子补肾精养肝血，北沙参与麦冬善滋补肺胃之阴。《本草汇言》引林仲先医案称北沙参能“治一切阴虚火炎”，而麦冬则为“清心润肺之药”[12-13]。川楝子能降泄气机，有“荡热止痛之用”(《本经逢原》)，理气解郁，恢复肝脏条达之性[14]。本方兼顾肝、肾、肺、胃三脏一腑，滋水涵木，佐金平木，扶土制木；
少佐川楝一味斡旋其中，使其性虽苦寒却无苦燥伤阴之弊，亦能制约其余五药滋腻碍胃之虞[15-16]。

郭志强教授认为，一贯煎作为治疗脾虚肝郁的名方，与其“柔肝胜于疏肝”的观点非常吻合。此方尤适用于肝肾阴虚证的女性患者，呼应治肝郁重视柔肝阴，养肝体而助肝用，滋水涵木的治疗思路。郭志强在临床应用此方于PMS的过程中，随症化裁，或引火归元，或滋阴清热，或养血柔肝，或疏肝理气，取得了较为满意的疗效。

治疗经行口糜常由此方基础上加用肉桂、附子等药，以温暖胞宫，引火归元，按照剂量从1 g逐渐增大至10 g，酌加玉竹15 g、天冬10 g、白薇10 g等。玉竹、天冬甘寒入肺胃之经，养阴润燥，有壮水之主以制阳光之意。

治疗经行发热，加地骨皮15 g、银柴胡10 g等，二药均归肝、胃经，以清虚热、泄肝热。

治疗经行乳房胀痛或情志异常，可加养血柔肝之品，如川芎10 g、白芍10 g等；
加丝瓜络20 g、橘叶10 g、郁金10 g、路路通10 g疏肝通络行气；
桔梗10 g作为“诸药之舟楫”“肺部之引经”载药上行；
加月季花10 g、白梅花10 g等质轻升散之品，独入肝经以疏肝清热、活血化瘀。

若经行泄泻，可加炒白术25 g；
兼血虚甚，可加党参20 g平补气血；
四物汤养血活血，若兼血瘀，可加桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g活血化瘀。

治疗经行头痛时可在六经辨证基础上，根据头痛部位酌加引经药。阴虚肝旺者加菊花10 g、夏枯草10 g、钩藤12 g，向上发散以清肝热、平肝阳；
加潼、白蒺藜各10 g，天麻10 g，可息风止痉；
可加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、珍珠母30 g等质重之物向下重镇以潜肝阳、平肝郁。

经行风疹的患者，加蝉蜕10 g、防风10 g、生黄芪15 g以益气固表、散风透疹；
经行浮肿的患者，加桂枝10 g、茯苓15 g、陈皮10 g以健脾利水化湿；
经行吐衄的患者加桑叶10 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、川牛膝15 g，以凉血止血并引血下行。

3.1 经行口糜案

患者，女，45岁，以反复发作的口疮为主诉就诊，自述近年来口舌糜烂反复发作，经后亦不能自退，诊为“经行口糜”。此前曾数次于内科诊断为“口腔溃疡”，屡用清热泻火法治疗，症状无改善。检查口疮中心微红，周围色白。刻下症：腰腹凉、手足冷、大便溏，舌暗红，苔薄白，脉沉细。郭志强教授辨证为阳虚，虚火上炎，治以阴中求阳，引火归元，方用一贯煎加减。处方：生地黄15 g、当归15 g、沙参10 g、麦冬10 g、枸杞子15 g、川楝子10 g、玉竹15 g、白术15 g、川续断15 g、代赭石10 g、川牛膝15 g、肉桂1 g、熟附子1 g。其中肉桂、熟附子用量从1 g开始，每周增加1 g，患者经行口糜逐渐减轻；
肉桂、熟附子增加至10 g时，经行口糜消失；
继续巩固治疗一月，口疮未再复发。

按 此案主诉为“口腔溃疡”，为有火的表现，关键在于辨别火之虚实。此患者伴见的四肢不温、大便溏薄，口疮中心微红，周围色白、舌淡苔薄白脉沉细是判断为虚火的主要依据。故用一贯煎养肝柔肝、滋阴清热加减治疗，然后小剂量、逐渐加量地使用肉桂、附子能温暖胞宫，引火归元，同时避免加重热象，体现了阴阳兼顾的治疗特色。

3.2 经行发热案

患者，女，35岁，以“月经前后发热5月余”为主诉就诊。该患者月经规律来潮，周期23天，每次行经2～3天，量少，色暗红，无血块，无腹痛。每次经前一周开始出现手足心热，心烦易怒，面生痤疮，乳房胀痛，伴腰酸腰痛，时有耳鸣，月经结束后1周诸症消失。舌红少苔，脉细滑。郭志强教授辨证为肝肾阴虚，虚阳外浮，治法为滋补肝肾、滋阴清热，方用一贯煎加减。处方：北沙参15 g、麦冬15 g、天冬10 g、当归15 g、枸杞子15 g、白薇15 g、玉竹15 g、生地15 g、川楝子10 g、地骨皮15 g、柴胡10 g、白芍20 g、黄精15 g、生甘草10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、鸡血藤20 g。服药14剂后，次月月经期前后发热未再复发。

按 本患者月经先期且量少，经行前后发热、口糜、乳房胀痛等，皆是有火之象，结合腰酸腰痛、耳鸣等肾气不足的表现，可归结为肝肾阴虚、水不涵木所致，符合一贯煎滋水涵木的遣方思路。郭志强认为在一贯煎基础上合二至丸，加重滋阴清热、滋补肝肾之力，柴胡、白芍、白薇、玉竹、地骨皮、鸡血藤、黄精诸药合用，使得经水充足、虚火下引，诸证缓解，此法集中体现了郭志强柔肝胜于疏肝的治疗特色。

PMS症状可见于95%的生育期妇女，可由激素和其它如神经内分泌因素促发，或由于个体对孕激素的高敏感性，也可能由5-羟色胺分泌不足造成。中医学对本病的病机尚缺系统论述，大多医家认为其与情志及脏腑功能相关，以肝尤为密切。根据五十余载的妇科临床经验，郭志强教授总结性地提出妇人多郁以及“阴常不足、阳亦常虚”学术思想，指出此病为阴阳俱虚，气机不畅，多脏受累，治疗时以一贯煎为基础，柔肝阴、养肝血、疏肝气，辨清虚热之证酌加补阳药引火归元，同时随症加减，并配合心理疏导及情志疗法，以“未病先防、既病防传”为指导，在临床治疗中效果确切。

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