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基于正气存内理论谈六经病辨治

2023-02-25 20:15:07

马 千 程荣菲

(1.泰州市中医院老年病科,江苏 泰州 225300;
2.泰州市中西医结合医院呼吸科,江苏 泰州 225300)

《素问·刺法论》:“正气存内,邪不可干”,即机体的正气充盛,卫外功能正常,外邪则难以侵袭。机体的脏腑经络功能正常、气血阴阳调和,故不易发病。正气不仅是疾病发生与否的内在因素,更是影响疾病传变和自愈的决定性因素,它参与疾病的全过程。正气是指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复等作用的一类细微物质,以及具有免疫作用的一类物质[1],包括脏腑、经络、精、气(元气、宗气、营气、卫气等)、血、津液等[2,3]。在六经病的各个阶段,因致病邪气的不同,正气参与的角色不同,正邪盛衰的程度、趋势不同,表现出的病理特点各不相同,因此要观其脉证,知犯何逆,随证治之。

太阳病多为外感类疾病的初始阶段,该阶段表证为多。正气充足与否是疾病发生、发展、传变以及能否自愈的关键因素。而该阶段顾护正气思想主要表现在辨证力求准确、发汗不能太过。该阶段正邪交争于表,要准确辨别正气与邪气的盛衰关系,(1)正邪俱盛者,往往恶寒发热明显、无汗,可选择麻黄汤之类。(2)正虚邪盛者,可伴有恶风、汗出等,可选择桂枝汤之类。(3)正盛邪弱者,往往正能胜邪,可自行祛邪外出,如通过自汗、鼻衄、下血等而自愈,如未愈者,或可配伍小剂量发汗之剂如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。(4)正邪俱弱者,如《伤寒论》中58 条“凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”。经过正治或失治或误治之后,正气与邪气俱不足者,如果阴阳自和,正气来复尚有自愈可能,如果此时没有自愈,往往可稍加解表祛邪扶正之品,顺势而为,疾病很快就会痊愈。故在太阳病阶段,并不是只要辨证为太阳表证就用大剂量发汗之剂,否则可能伤津耗液、传入他经或变为坏病。

阳明病是外感病中阳热最为亢盛的阶段。该阶段顾护正气理念主要表现在:(1)保护津液:阳明里热主要表现为无形热盛充斥内外,与有形热结阻滞于内,它不仅可逼津外泄,亦可化燥伤津耗液。此时要及时清除里热、泻下胃肠燥实(又不能下之太过),从而减少津液的耗伤。如白虎汤类证,此时里热蒸腾、表里俱热,热盛逼津外泄则大汗出,要及时清透里热,倘若失治,则大渴、舌燥、心烦、饮不解渴等,为气津大伤,要及时加用人参补气生津。又如承气汤类证,该下则应当机立断,不能迟疑,但须知有热盛结未实、结实热未盛、热盛结也实之别。另外,还有津亏燥结之麻子仁丸证及正虚便秘之蜜煎导法等。而不是只要一辨阳明腑实证就用大承气汤下之,以防更加耗伤津液,结合《伤寒论》中208 条“阳明病,脉迟……短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也……外未解,其热不潮,未可与承气汤;
若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”及209 条“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少于小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之……不转矢气者,慎不可攻也”。讲述了仲景对阳明病可攻与不可攻,并且该如何攻的经验,可以看出仲景辨证之细、用药之慎,但更反映了仲景处处顾护正气的思想。(2)不可用药过寒而伤及胃气:胃气的强弱关系到阳病是否内传三阴,自古有“胃为三阴外蔽”的说法,所以在清除阳明里热时,要时时顾护胃气,而不能清热、通下太过,而现内传三阴的变证。

少阳外接太阳,内连阳明,病在半表半里,涉及表里、寒热、虚实之变,气血不足为其根本。结合《伤寒论》中264 条“少阳中风……不可吐下,吐下则悸而惊”及265 条“伤寒脉弦细……少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈;
胃不和,烦而悸”。少阳病阶段,邪不在表,故不能发汗,误汗伤津耗气,易传阳明;
邪也不在里,故不能吐下,不然会发生心悸、惊惕等变证。倘若少阳兼太阳表证,仲景也只是在和解少阳之时,略加缓汗之剂,而非大剂峻汗,如《伤寒论》中146 条“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。倘若少阳兼阳明燥热,如《伤寒论》中104 条“伤寒十三日不解,胸胁满而呕……潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。该条讲述了原本为少阳阳明同病,而误用了下法,正气损伤,出现微利,然里热尚未清除,而这时应该先用小柴胡汤和解少阳、扶助正气,再用柴胡加芒硝汤在不损伤正气的情况下清除阳明里热。整个治疗过程都体现了仲景顾护正气的思想,而不是盲目地峻汗、峻下,不然导致变证、坏病等更加棘手。

太阴病多为里虚寒湿的病变,故治疗太阴病以补气温中、健脾化湿之剂为主。但治疗过程中尚需注意以下问题,不然正气会进一步损伤。(1)温药须中病即止,不可过燥伤阴:结合《伤寒论》中277 条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。可知太阴病为里虚寒证,多以四逆汤、理中汤等方剂治之,但治疗过程中不可温之太过,不然温热之剂可化燥伤阴,继而病传阳明。(2)注意湿邪对正气的损伤作用,要给湿邪以去路:《伤寒论》中第278 条“太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。湿邪为太阴病重要致病因素,湿邪困阻太阴脾土,更加损耗正气,太阴脾土之色外露,故发黄。虽然在一定条件下,随着正气来复,湿浊腐秽之邪可通过下利的方法驱除,疾病可自愈,但临床多数情况实际需要药物治疗,可予以化湿、利湿之剂并略加行气之品。(3)太阴阳明同病,攻伐之剂宜当减量:《伤寒论》中280 条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之”。太阴本为里虚寒证,容易发生泄泻,若此时虽兼有阳明腑实之证,攻伐之剂宜减轻剂量,防止里虚更甚,下利不止,而续传少阴、厥阴。

少阴病有阳虚阴寒基础上的寒化证和阴虚内热基础上的热化证。寒化证当扶阳逐阴、回阳救逆为主,如四逆汤之类;
热化证当予以育阴清热、滋阴降火为主,如黄连阿胶汤之类。少阴病阶段,正气已日益亏虚,故治疗过程中要注意以下问题:(1)扶阳之剂不可久用,要择机阴中求阳:扶阳之品多药性温燥,过用则易伤阴,或生气分内热,而致寒热错杂。《伤寒论》中所治之证,多为外感伤寒所致,如若涉及内伤杂病,则更需考虑从阴中求阳,如张景岳所云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。(2)要更加注意顾护阴液:病至少阴阶段则最易伤阴,多为过用燥热、苦寒、利水之剂,临床上多不胜举,也是目前多数医生最易疏忽之处,而仲景在《伤寒论》中早已重视了该问题,如319 条“少阴病,下利,六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。讲述了阴虚有热、下焦水气不利的证治,在治疗过程中加阿胶以防利水伤阴。另外仲景更有少阴三急下证(可参考《伤寒论》320、321、322 条),无不是为了拯救欲竭之阴的无奈之举。(3)需正确谨慎使用汗法:结合《伤寒论》中285 条“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗”及286 条“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也”,说明少阴病本已里虚,当忌发汗,但倘若少阴阳虚兼太阳表证(即麻黄附子细辛汤证),此时发汗当慎之再慎,必须在温通少阴之阳的基础上,略加发汗之品,但切不可汗之太过,否则更创少阴之阳,继而内陷厥阴,导致阴寒内盛,阳气欲绝之死证。

厥阴为阴极阳生之经,疾病多向极端发展,该阶段多见寒热错杂证、热厥证、寒厥证,而厥热胜复为该阶段主要机转,决定该机转的重要因素则是正气。如果正气来复,正胜邪退,厥热相应,阴阳自和,疾病向愈;
如果厥多于热,为阳复不及,不能胜阴,疾病进展;
如果热多于厥,为正能胜邪,疾病渐退;
如果阳复太过,其热不罢,也为病进。故在治疗过程中,根据正气来复的程度和病情的发展,顺势而为,促进疾病向好的方面发展。

在临床诊疗过程中,要充分发挥中医辨证论治的优势,辨证论治的精髓不是简单的有是证、用是方,而是首先要分析在疾病发生、发展、传变及预后中,机体对于正气与邪气交争过程的反应,然后做出的因势利导、顺势而为的精准辨治方案,而不是“伤敌一千,自损八百”笼统的辨治方案。总之,顾护正气的理念应贯穿辨证论治始终。

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