人民调解文书统一格式

　二○○四年制

　目        录

　调解申请书…………………………………………………1

　民间纠纷受理调解登记表…………………………………

　2

　权利义务告知书……………………………………………3

　调查笔录……………………………………………………4

　调解笔录……………………………………………………5

　人民调解协议书……………………………………………6

　回访记录……………………………………………………7

　调解小结……………………………………………………8

　卷内备考表…………………………………………………9

　《人民调解文书格式》使用说明…………………………10

　调 解 申 请 书

　申请人：                                                 

　被申请人：                                                

　 纠纷事实及申请事项：                                   

　    特申请**区                      人民调解委员会予以调解。

　申请人（签名）：                      申请日期：20   年   月   日

　注：申请人或被申请人两项应填写：（1）自然人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；（2）法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。

　民间纠纷受理调解登记表

　纠纷类别：

　  编号：[20 15]      号

　申请人：                                                 

　被申请人                                    

　纠纷简要情况：                                           

　经调解，双方当事人于20   年    月     日达成如下协议：

　 协议履行情况：                                       

　因调解不成，于20   年   月   日告知当事人           

　 因                  ，决定不受理该纠纷，告知当事人   

　登记人（签名）：                登记日期：20    年   月   日

　注：申请人或被申请人两项的填写，同《调解申请书》

　权利义务告知书

　一、当事人在人民调解活动中享有下列权利：

　 　　(一)选择或者接受人民调解员；

　　　(二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；

　　　(三)要求调解公开进行或者不公开进行；

　　　(四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

　 二、当事人在人民调解活动中履行下列义务：

　 　　(一)如实陈述纠纷事实；

　　　(二)遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；

　　　(三)尊重对方当事人行使权利。

　当事人（签字）：

　                                       年      月     日

　调  查  笔  录

　时间：20    年   月   日    时    地点：                    

　 事由：                            参加人：               

　 被调查人：                        记录人：                        

　     调查内容：                                               

　被调查人（签名）：               调查人（签名）：            

　                                 记录人（签名）：

　调  解  笔  录

　时间：20    年    月    日    地点：                      

　 事由：                        参加人：                    

　 当事人：                                                  

　笔录：                                                    

　当事人（签名）：                   调解员（签名）：              

　 参加人（签名）：                   记录人（签名）：

　 人 民 调 解 协 议 书

　                          编号：[20  ]                  号

　当事人（自然人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：      

　     纠纷简要情况：                                           

　    经调解，自愿达成如下协议：                               

　   履行协议的方式、地点、期限：                             

　   本协议一式    份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　 当事人（签名或盖章）：                          

　 调解员（签名）                        20     年     月    日

　回  访  记  录

　当事人：                       调解协议编号：            

　 回访事由：                      回访时间：               

　 回访情况：                                               

　被回访人（签名）：                    20     年     月     日

　调  解  小  结

　纠纷当事人                   于2015年 4月 28日因 房屋遗产继承  纠纷向 回龙观镇 人民调解委员会申请调解。

　 经该调解委员会履行受理、权利义务告知、调查、调解等程序，依照《婚姻法》和《继承法》的有关规定，在互利、互谅、互让的基础上，双方当事人于2015年 4 月 28 日达成了[2015 ]  2 号《人民调解协议书》，并于2015年  4 月 28 日由被申请人  刘素芳、刘新生、刘新强  自觉履行其应尽义务。

　 通过人民调解委员会回访，协议内容已履行。

　北京市**区    回龙观      镇（街道）人民调解委员会（章）

　                        2015 年 4 月 28 日

　卷内备考表

　立卷人：               

　                      审核人：               

　                        立卷时间：              

　 《人民调解文书格式》使用说明

　    一、调解申请表

　《调解申请书》是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中，（1）“申请人”栏应详细填写提出调解申请的当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位及住址；“被申请人”栏应填写纠纷对方的当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。（2）当事人是法人或社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人的姓名和职务。

　 《调解申请书》既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写，但必须由申请人签名后提交人民调解委员会。

　 镇（街道）人民调解委员会调解的民间纠纷及调解后制作了《人民调解协议书》的纠纷，一般应当使用书面的《调解申请表》。

　 二、民间纠纷受理调解登记表

　《民间纠纷受理调解登记表》是人民调解委员会受理、调解民间纠纷的简要记载。其中，（1）“申请人”栏应详细填写提出调解申请的当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址；“被申请人”栏应填写纠纷对方的当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。（2）当事人是法人或社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。（3）申请人和被申请人栏内应列明所有当事人。“纠纷类别”栏，按民间纠纷内容的分类（如婚姻、邻里、赔偿等）填写。“编号”栏，按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写，人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”等栏目，填入适当内容。

　 经人民调解委员会调解的、不制作书面调解协议的建议民间纠纷，填写了《民间纠纷受理登记表》后，其他调解文书应按程序依次填写留档。

　 三、权利义务告知书

　《权利义务告知书》是向纠纷当事人明确其调解过程中依法享有权利以及应当履行义务的必备材料，既要交给各方当事人，也要留存在调解档案之中。因此，调解员应当在纠纷受理之日，将《权利义务告知书》交由当事人签收并存档。

　 四、调查笔录

　《调查笔录》是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记载。其中，“事由”栏系指因哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。

　 调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，应由被调查人、调查人和记录人各自签名。

　 五、调解笔录

　《调解笔录》是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记载，是检验人民调解委员会是否坚持工整、依法、自愿调解的重要依据。其中，“参加人”栏系指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏系指因哪一项纠纷而做的调解。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同《调解申请书》。

　 调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人各自签名。

　 六、人民调解协议书

　《人民调解协议书》是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中，“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人（格式要求见《调解申请表》），并按括号内的要求详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实、争议事项及双方责任。“达成如下协议”栏应填写各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏应根据当事人的具体约定填写。

　 《人民调解协议书》必须由纠纷各方当事人签名或盖章、调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期后方为有效。

　 七、回访记录

　《回访记录》是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中，“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写因哪一起纠纷进行的回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求、协议的履行情况、履行协议中发生争议后向人民法院起诉及人民法院判决结果、有无错误调解及激化迹象、采取的措施等等。

　 八、调解小结

　《调解小结》是调委会总结具体纠纷、调解程序、调解结果、法律依据的关键性材料。调解员应认真填写、存档。

　 九、卷内备考表

　《卷内备考表》是为便于调解员、检查人、借阅人及其他人员对本档案材料提出具体意见、建议、说明时的备用页。调解员或立卷人只在此页填写“立卷人”、“检查人”和“立卷时间”三项即可。

　 十、卷宗

　《卷宗》是将一起纠纷（包括上述九项及封面、封底）的所有文书立卷归档时所形成的全部材料。封面的“卷宗类别”栏同《民间纠纷受理调解登记表》中的“纠纷类别”栏。“卷名”指被调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或人民调解委员会自定的办法填写。

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