附件1

　企业安全生产自查表

　企业名称

　主要负责人

　经济类型

　所属行业

　企业地址

　联系电话

　主要内容

　检查结果

　安全生产条件

　1.是否履行安全设施“三同时”

　2. 设施设备和管理是否满足安全生产需要、特种设备是否定期检测合格

　3. 安全监测装备、检测仪和个体防护用品是否配备

　现场安全管理

　1.是否坚持领导干部现场带班制度、日常检查和巡查、定期评估安全现状（含外包队伍和外包工程）

　2.是否在作业场所悬挂安全生产看板，现场作业是否规范（含外包队伍和外包工程）

　3.是否对班组和岗位“三违”行为进行检查和处罚（含外包队伍和外包工程）

　员工安全素质

　1.是否建立安全教育培训制度，是否开展新进员工、在岗员工全员培训工作

　2.企业主要负责人、分管安全工作的领导、安全管理部门和班组安全管理人员、特种作业人员是否持证上岗

　安全生产标准化

　1.是否按照行业规范要求开展安全标准化达标工作

　2.生产技术、工艺、设备和安全管理是否达标

　安全隐患排查治理

　1.是否建立安全隐患排查治理制度，是否定期排查治理重点部位、关键设备隐患

　2.班组和岗位作业人员作业前是否开展隐患自查

　3.企业领导是否定期研究隐患排查治理工作

　4.重大隐患监控和治理是否报属地监管部门备案

　安全监测监控

　1.地下矿山是否建立安全避险“六大系统”，三等以上尾矿库是否建立在线监测监控系统，危险化学品企业是否建立自动控制和自动报警系统

　2.重大危险源、重点部位和高危岗位是否实现在线监控

　应急救援

　1.是否制定应急救援预案并开展演练

　2.是否建立专、兼职应急救援队伍

　3.是否储备必要的应急救援物资

　汛期防范

　是否对汛期工作进行研判，预案和防范措施是否落实

　对照行业安全规范要求查出的隐患和问题及建议

　企业自查

　自查人员签字

　自查日期

　安全负责人签字

　企业负责人签字

　乡（镇）或行业主管部门检查

　检查部门

　检查日期

　检查意见

　检查组签字

　 上级部门督查（抽查）

　督查部门

　督查日期

　督查意见

　督查组签字

　附件2

　政府和部门安全生产自查表

　    单位：                                         自查日期：

　 自查重点

　主要内容

　检查结果

　安全生产“一岗双责”制度是否落实

　安全生产“一岗双责”制度是否建立，是否明确领导班子成员安全生产工作责任，是否实行安全生产目标责任考核

　安全生产行政许可

　是否规范

　安全生产许可程序是否规范，建设项目安全设施“三同时”是否落实

　安全生产隐患排查

　治理是否到位

　隐患排查责任是否落实，重大隐患是否实行政府挂牌督办，是否常态化开展隐患排查治理

　“打非治违”

　是否到位

　是否严厉打击安全生产非法违法行为，是否严格执行“四个一律”

　安全生产基层基础

　是否扎实

　安全生产监管装备、应急救援能力、执法队伍、监管机构等是否满足工作需要

　安全生产属地监管责任是否落实

　“打非治违”、隐患排查治理、生产安全事故查处、安全生产“十二五”规划等工作是否落实

　安全生产领导责任

　是否落实

　主要领导是否定期研究安全生产工作，分管领导是否带队开展安全生产检查。政府主要领导是否任安委会主任、常务副职是否分管安全生产工作

　安全生产举报制度

　是否健全

　是否向社会公布安全生产举报电话，是否设立举报奖励经费，是否逐件查实举报事项

　安全生产应急救援预案是否有效

　应急救援预案是否有针对性和操作性，是否演练和备案

　上级安全生产工作部署是否落实

　是否贯彻落实全国、全省安全生产工作会议精神，政府是否立项督查安全生产工作，是否开展安全生产“十看十查”，是否组织宣传《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，是否部署汛期等重点时段安全生产工作

　政府和部门自查

　自查人员签字

　分管领导签字

　主要领导签字

　上级部门督查

　督查部门

　督查日期

　督查意见

　督查组签字

　附件3

　                  安全生产大检查隐患排查治理统计表    

　      填报单位：                                        填报时间：

　 行业（领域）

　企业

　总数

　（户）

　企业

　自查（户）

　一般隐患

　重大隐患

　查出一

　般隐患

　(项)

　其中：

　 已整改

　(项)

　整改率（%）

　查出重

　大隐患

　(项)

　其中：已整改销号(项)

　整改率（%）

　正在

　治理

　（项）

　政府挂

　牌督办

　(项)

　（1）道路运输

　（2）煤矿

　（3）非煤矿山

　（4）危险化学品

　（5）烟花爆竹

　（6）民爆物品

　（7）建筑施工

　（8）重点建设项目

　（9）冶金等工贸行业

　（10）消防安全

　（11）特种设备

　（12）其它

　合  计

　            负责人签字：                             填报人：                            联系电话：   

　 附件4

　重大隐患挂牌督办申报表

　隐患所在地

　隐患类别

　隐患名称

　治理责任单位

　治理责任人

　督办责任单位

　督办责任人

　隐患基本情况

　整治标准及要求

　填报单位：                            填报时间：

　 负责人签字：           填报人：           联系电话：