镇卫生院医疗质量管理督查整改报告 　　为了精准帮扶提升基层医疗卫生服务能力，提高管理水平，20XX年X月X日，XX市第一人民医院对我院开展了医疗质量管理督导检查，现将督导检查反馈情况和整改措施汇报如下：

　一、存在问题 （一） 医院综合管理方面 1、 无五大管理委员会活动及会议记录。

　2、 质量与安全通报不规范。

　（二） 医疗核心制度方面 1、持续改进问题：十八个核心制度在操作时，每个制度都要有相应的流程，随着核心制度的修改，要调整相应制度的内容，如临床输血申请的申请单要由主治医师提出申请，分级别签名。缺乏医疗质量持续改进的指标。

　2、核心制度的知晓率低。

　（三）住院病历质量方面 1、病历书写规范问题：如诊断依据要以主要诊断为主，鉴别诊断要诊断明确，准确。大病历中的患者签名按手印的要注明谁的第几手指。心电图的时间不能手写修改时间。病程记录中用药要有记录。相应的疾病诊断，要有配套的检查支持。脑梗死的治疗方案不全面。危急值要有一定的标准，要有流程等。辅检报告不能手写修改。

　2、首页填写改进问题：首页填写主要诊断放在第一位。

　3、缺乏系统管理人员等。

　（四）药事质量与管理方面 1、合理用药：处方开具的诊断和用药不相符；处方开具的用量不规范、用法（滴速、给药时间不规范）、给药途径（抗生素静脉、肌注的改为外用，能口服的输液）不合理；药师处方审核有待规范；处方点评工作有待规范。

　2、抗菌药物合理使用：无感染诊断，无相应检查依据用抗生素的；抗生素的品种选择，特殊抗生素克林霉素注射液、头孢曲松钠的溶媒量的选择；抗生素专项点评工作有待规范。

　3、麻醉和精神药品管理：二类精神药品处方开具没得“精二”标识，给药时间有必要时，据诊断“失眠”、给药2次/日不合理；麻醉药品处方格式不合理，处方开具用量不规范； 4、药品保管：药品陈列分区不合适；

　（五）护理质量管理方面 1、分级护理：医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡不一致。

　2、落实医嘱核对后的管理痕迹：第二天的滴注卡上只有与医嘱核对的一人签字，与治疗台上的药物无核对，无签字。

　3、药物管理：冰箱内无温度计，有少量药物混放。

　4、护理评估单填写不完整， （六）医院感染质量管理方面 1、 未进行８４消毒液浓度监测、环境卫生学监测、紫外线灯强度监测等。使用95%酒精擦拭紫外线灯管。未开展主动医院感染监测，仅依赖医生主动上报。

　2、 洗手液、手消、干手纸各科室无消耗量登记。

　3、 手卫生依从性不强。职业暴露处理流程错误。

　二、 整改措施 （一） 医院综合管理方面 1、 规范五大管理委员会活动及会议记录。

　2、 质控通报要有责任人和奖惩的考核明细。

　3、 参加医共体医院质量管理培训学习，联系帮扶科室医师指导。

　（二）核心制度方面 1、制订十八项核心制度流程，根据国家卫健委发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点》及时调整核心制度的内容。完善医疗质量持续改进的指标。

　２、加强业务培训学习，人人牢记并严格落实十八项核心制度的内容和流程。

　3、参加医共体医院医师培训学习，联系帮扶科室医师指导。

　（三）住院病历质量方面 1、加强病历书写规范培训学习，严格按照规范书写病历，做到合理诊断，合理检查，合理用药等。

　2、加强病案首页填报的培训学习。联系医院系统管理员尽量完善系统设置。

　（四）药事质量与管理方面 １、组织医、护、药剂人员对处方（含特殊药品处方）质量各方面管理要求进行培训，医生怎么开具处方才是合格，处方开具的用法、用量是与药品说明书为准，用药品种如何选择才能合乎诊断，给药途径等合规； ２、药品入库人员把药品字典设置好，特别是特殊药品要区别一般药品，医生好开医嘱，特殊药品处方开具是有特殊药品显示； ３、增加药师人员，强化药师处方审核，交清医嘱，核对发药； 4、做好药品陈列规范。

　（五）护理质量管理方面 1、 加强护理人员的业务培训学习，认真落实护理各项核心制度。

　2、 病床床尾有床头卡的，医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡调成一致，无床头卡的，申请安装。

　3、 第二天的滴注卡，要与医嘱和治疗台上的药物核对，且双人签字。

　4、 冰箱内要放温度计，并有每天的温度记录。冰箱内的药物要有目录，分开存放。绘制冰箱内药品示意图贴于冰箱门。

　５、 护理评估单填写要完整，不允许有空项。

　６、 参加医共体医院护士培训学习，联系帮扶护士长指导。

　（六）医院感染质量管理方面 １、 购买测氯试纸条，紫外线监测试纸卡，做好８４消毒液浓度监测、紫外线灯强度监测。

　２、 加强环境卫生学监测、医院感染率监测。

　4、 各科室做好洗手液、手消、干手纸消耗量登记。

　5、 加强监督医护人员手卫生。

　6、 加强医院感染知识培训。

　 　XX镇卫生院 　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 20XX.X.X