卫生院基层卫生巡诊工作方案

　为进一步深化基层医疗卫生改革，增强基层卫生服务能力，转变基层卫生服务模式，推进《江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划》实施，提供贴近城乡居民的基本公共卫生和基本医疗服务，现根据我乡情况制定以下工作方案。 主要目的：  （一）为城乡居民提供主动、上门的基本公共卫生和基本医疗服务，加快建立并更新维护居民健康档案，提升公共卫生服务均等化水平。  （二）加强高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等重点人群健康管理，提供体检服务，进行面对面随访，提升慢性病综合防治水平。  （三）开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、送服务、送健康到家到户到人，提升城乡居民健康素养。  （四）加强县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构与医院、专业公共卫生机构工作协调，提升基层卫生服务能力。 一、成立巡诊小组： 1）、第一组组长：  2）、第二组组长：  3）、第三组组长：  4）、第四组组长： 5）、第五组组长： 二、具体工作内容： 1、开展宣传：      加强对巡诊工作的宣传，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好氛围。结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展巡诊工作效果评估。监测工作进展，及时报告、反馈工作动态，加强工作总结。  开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，(亦可以结合健康教育计划一齐开展健康教育)开展面对面的个性化健康教育，组织健康知识宣讲、讲座，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，发放健康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组，提高患者自我防控慢病的主动性、积极性。 2、建立档案和维护档案  新建并维护居民健康档案。按照《国家基本公共卫生服务规范》，使用2011年版的居民健康档案表单，对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况，

　及时采集个人基本情况，开展健康检查，补建健康档案；对已经建立健康档案的居民，及时将体检情况记录在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，充分利用健康档案信息。  3、开展免费体检，反馈信息：  开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。按照我省《高血压和糖尿病患者综合防治计划》要求，对35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免费体检，检查项目至少包括常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能粗测判断，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年人、儿童等重点管理对象的健康体检服务。体检完成后，当即及时反馈体检信息给居民，让其及时了解自身情况。 4、干预和健康指导：       开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者，测量体重、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必要时进家入户调查，指导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗，并做好转诊治疗后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。 5、开展义诊，咨询及签约做保障：        开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。推进乡村医生、全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业咨询指导，提供个性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议，提高签约服务覆盖率。 6、开展巡回医疗和卫生巡查：       开展巡回医疗和卫生巡查。开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用基本药物、基本设备，走村串户进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便、低保、残疾等特殊家庭患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。开展卫生巡查，了解辖区卫生状况和居民主要健康问题，及时发现食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血信息和传染病疫情风险，做好信息报告和协助处置工作。

　 7、及时总结，反馈意见：  每一次活动完后，及时做好相应表格的填写，并做好总结。且深入群众，听取反馈意见，尽可能把每一次活动做到更好！  8、工作要求：  （一）提高认识，加强领导。各小组要充分认识开展基层卫生巡诊工作的重要意义和作用，要与卫生系统群众路线教育实践活动结合起来，作为落实基本医疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手，作为转变服务模式、服务群众健康的重要体现。在县级卫生计生行政部门的指导下，各组长要加强领导、组织、协调，及时解决工作中的问题，确保巡诊活动长期稳定高效推进。  （二）突出重点，精心组织。将高血压、糖尿病等慢性病防控作为基层卫生巡诊的重点内容，将免费体检作为重要环节，精心组织实施，卫生院要制定具体的基层卫生巡诊工作方案和实施细则，协调专业技术人员、必要设施物资、场所时间等因素，科学、合理组织巡诊活动。建立巡诊工作基础台帐，统一巡诊记录（巡诊登记表详见附件）。  （三）加强指导，规范服务。在县级医疗机构、疾病预防控制中心等专业公共卫生机构指导下，加强对基层医疗卫生机构巡诊工作的指导，落实基本公共卫生服务规范要求，保证巡诊服务的规范性。  （四）强化督查，注重实效。加强巡诊工作的监督检查，在集中巡诊期间，市、县级卫生计生行政部门要开展经常性检查和不定期抽查，走访巡诊地区群众，查阅居民健康档案，了解巡诊工作情况，保证巡诊服务效果。省级将组织开展监督检查。

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