智力残疾儿童康复项目知情同意书

　 尊敬的家长：

　您好！您的孩子报名参加贫困智力儿童康复救助项目已通过审核。为了您的孩子得到更好的康复服务，保证项目顺利开展，现制定本项目知情同意书，请您务必认真阅读同意书各项条款，并签字确认。

　一、项目背景 “十三五”期间，中央残联安排专项资金实施贫困残疾儿童康复救助项目，救助有康复训练需求、身体状况稳定、家庭成员配合的0-6岁智力儿童提供康复训练服务。

　二、补助标准 每年每人20000元的标准对康复训练给予补助。

　三、服务内容及标准 1、项目救助时间为1年；2、功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）；康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等，根据评估结果，每年训练时间不少于10个月，全日制康复训练每天单训不少于30分钟，小年龄及入普幼等非全日制康复训练的儿童，每周单训不少于3次，每次不少于1小时。

　四、康复服务机构 1、定点机构确定：按照“就近安排”的原则，定点康复机构为：

　 ； 2、定点机构提供的服务包括：诊断评估、制定康复计划、实施康复训练、家长培训、组织社会融入活动、出院转衔及后续家庭康复指导等服务。

　五、拥有的权利 1、免费接受项目规定的康复服务内容； 2、对机构的服务提出评价或投诉。

　投诉联系：**县残联 六、履行的义务 1、受助孩子若患有严重疾病要如实报告，不能隐瞒。有传染病、严重癫痫及先天性心脏病等不适合康复训练或在机构训练中发生以上疾病者必须先到医院治疗，待病情稳定后再重新报名。

　2、坚持在机构持续接受不少于10个月的康复，如因个人原因请假所缺课程，不再延期补课。连续缺课两周，且未向所在定点机构说明原因的，视为自动放弃项目。如果有特殊原因要终止康复训练，必须提前告知当地残联与定点机构，并提交书面说明。

　3、在定点机构训练期间，自行解决好伙食、住宿、交通等事宜。

　4、所提供的材料和信息必须真实有效。

　以上内容您如果已经了解清楚，请在下面签字确认。

　救助对象姓名：

　残联项目负责人：

　监护人签字：

　 （残联印章） 年

　 月

　日

　 年

　 月

　 日

　 备注：项目知情同意书一式三份，当地残联、提供服务的定点机构和救助对象监护人各持一份。