编号：                                                  存根

　人民调解员调解案件登记单

　      年  月  日，调解           、          （联系方式）之间的纠纷。

　 纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

　 纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷道路交通事故纠纷物业纠纷医疗纠纷其他纠纷               

　 调解情况：

　 1、调解成功，达成①口头协议②书面协议。

　 2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决。

　 调 解 员：                  

　 记录日期：                  

　                      人民调解委员会

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　编号：                                                   正本

　人民调解员调解案件登记单

　      年   月   日，调解           、           （联系方式）之间的纠纷。

　 纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

　 纠纷简要情况：                                                          

　 调解情况：                                                              

　调 解 员：                  

　 记录日期：                  

　                        人民调解委员会

　备注：1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。

　 2、在本单相关栏目序号上打√。

　 3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联由人民调解员留存。