**养老公寓

　自

　费

　休

　养

　协

　议

　目录

　附件：入住须知

　风险告知书

　承诺书

　合同签订责任人

　 第一条 服务地点及服务设施

　第二条 服务内容

　第三条 收费标准及费用的支付

　第四条 合同期限及合同期满的处理

　第五条 甲方的权利、义务

　第六条 乙方及丙方的权利、义务

　第七条 陈诉与保证

　第八条 合同的变更和解除

　第九条 特别约定

　第十条 违约责任

　第十一条 纠纷的解决方式及管辖

　第十二条 通知与送达

　第十三条 当事人协商一致的其他内容

　第十四条 合同生效及附件

　第十五条 老年人能力评估报告

　第十六条 房间设施设备清单

　第十七条 公共设施设备清单

　入住须知

　1、 入住本院人员，须持本人身份证和监护人身份证及复印件各一份，由家属或监护人护送来本院办理手续，签入住《协议书》后方能入住。

　2、 入住时必须如实介绍养老人员身体情况和潜在病情，不得隐瞒。入院前须全面进行体格检查，自查自报、自负责任，并提供养老人于区县级以上医院的全面身体检查报告。若未能提供体检报告，养老人在公寓出现合同约束的条款，发生一切经济与民事纠纷责任由丙方自行承担。

　 3、 入院时必须体检，利于掌握养老人员的身体状况，便于饮食及护理。

　4、 能遵守院归院纪，按时交付托费者均可入院。签字托老协议，需要有可靠的担保人（指亲属、子女或单位负责人）担保人必须按照协议承担其相应的义务。

　 5、养老人在院期间，（老人和家属）须主动配合护理人员工作。

　6、 入院时请勿携带贵重物品及100元以上现金，特殊情况须向本院办公室登记保管，私自委托他人管理出现后果责任自负。

　7、 在院内不准私接电源，使用电炉子，电热毯等电器；不准在床上吸烟。

　 8、 入住养老人员和家属来本院后，必须服从本院管理，爱护公共设施，如损坏公物由责任人或监护人按价赔偿。

　 9、 入院后，正常老年人若需外出，家属需于院方签订外出协议。

　 10、 老年人不得携带大量现金和贵重物品，不得携带和私自贮存易燃、易爆、刀具、电器、打火机、其它火种等危险物品，不得烧香、烧纸钱，否则后果自行承担。

　 11、 来客探视应遵守本院的相关规定，不得在午休、晚休时探视，维护院内环境的整洁卫生、安静，不能抽烟。来客不得留宿，特殊情况需经院内工作人员同意后方可留宿。

　 12、 休养人员亲属以及相关关系人的电话须24小时开机，其联系地址、通讯情况发生变化应及时通知，否则造成联系障碍后果由休养人员和相关关系人自行承担。

　 13、有下列情况之一者，谢绝入住：

　 1、 患有传染性疾病的；

　2、 患有重性精神性疾病的；

　3、 有防碍其它老人正常生活和休息的；

　4、 其他不适应或不适合集体生活者。

　 已经入住但出现上述情况之一者，或有下列情况之一者，托养协议自行终止，请其主动配合离开本院：

　 1、 隐瞒病史而未及时治疗导致不良后果的；

　2、 老人患病需要治疗，但拒绝治疗且不愿另行协商的；

　3、 各方对休养人入住存在争议的；

　4、 有自杀、自伤、自残或对他人进行攻击性行为的；

　5、 不配合护理和不服从管理的；

　6、 在院内吸烟且屡禁不改的；

　※老年人入院后必须服从院方管理规章制度，若因老年人不服从院方管理，私自外出、逃离养老院（包括患有老年痴呆病人），院方不承担任何责任。

　 凡入住本院老人及家属请熟读入院须知，并慎重签订入院合同

　※若乙方及丙方隐瞒事实，发生的一切事故、经济责任由乙方、丙方自行承担。

　 风 险 告 知 书

　尊敬的老人和送养人：

　 因休养老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。因此，老人休养期间，会出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外发生。为了您我双方在老人休养期间能够相互理解，彼此信任，我院特将休养老人存在的潜在风险向您作如下告知：

　 1、 老人会患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

　 2、 老人会存在不同程度的骨质疏松，因此在休养过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

　 3、 休养老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

　 4、 休养老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢、服药等意外死亡。

　 5、 休养老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

　 6、 休养老人根据年龄和身体变化可能会出现不同程度的脑萎缩现象；因思维障碍、情绪不稳等原因导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

　 7、 为避免失智老人出现可预见伤害，我们对噪动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

　 8、 卧床休养的老人可能会出现不同程度的低蛋白血症、或免疫功能底下，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，压疮等。

　 9、 休养老人不服从工作人员或家属等嘱咐和劝阻，自行行动、上下床、上厕所、洗脸、洗脚、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害、骨折、甚至死亡等。

　 10、 老人及家属擅自改变服药剂量和服药方法，造成老人身体不适以及病情恶化的严重危害，甚至死亡等。

　 11、 因老人行动不便洗澡容易摔倒，且水的冷热调整不当容易产生烫伤，所以在没有通过管理员或服务员的批准下，不允许老人擅自洗澡。否则，后果自负。

　 本院工作人员已将上述休养老人潜在意外风险明确告知休养老人的送养人，在非服务不当的情况下，此相关意外情况出现，我院不承担任何赔偿责任，特此告知！

　送养人承诺：

　 1、 已认真阅读本告知书，并知悉全部风险，同意风险的存在。

　 2、能够代表休养老人的所有家人，在非服务不当的情况下，休养老人出现《风险告知书》载明情况，接受事实且不追究广安市前锋区**养老公寓的责任，

　若家人中有不同意见的，由送养人承担全部责任，与广安市前锋区**养老公寓无关3、鉴于本院无法从休养老人及送养人以外的途径得知休养老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由送养人担任连带保证人。

　 送养人签字：

　 承若书

　**养老公寓：

　 我们是＿＿＿＿＿的子女，经过我们子女商量同意，达成共识，一致同意自愿把＿＿＿＿＿送到**养老公寓。由于我们老人患有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病，在你公寓入住期间，由于老人的疾病导致伤亡，后果将由我们自行承担，**养老公寓不承担任何经济和法律责任。

　 体检报告说明：

　 （若未能提供体检报告，签订免责协议书）

　因特定原因，我方未能提供老年人体检报告。在入住期间，由身体状况不适导致的一切意外与**老年公寓无关。责任由我方自行承担。

　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　赡养人（签字）：

　＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（与老人关系：）

　 ＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（与老人关系：）＿＿＿＿＿＿

　电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（与老人关系：）

　年

　月

　日

　合同签订责任人

　甲方（养老机构）

　法定代表人：

　蒲道英

　 职务：院长

　住所：广安市前锋区观塘镇朝寨6组

　 邮政编码：638000

　联系电话：13281768950

　 15082652463

　电子邮件：

　 乙方（入住老年人）

　姓名：

　 性别：

　 年龄：

　 居民身份证号：

　家庭住址：

　 联系电话：

　 丙方

　丙方作为入住老人的：

　 □付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他

　丙方为个人的：

　 姓名：

　 与乙方关系：

　 居民身份证号：

　 联系电话：

　 常住地地址：

　 通讯地址：

　 工作单位：

　 电子邮箱：

　 通用条款

　鉴于：

　 1. 甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务；

　2. 乙方或丙方经实地考察甲方，自愿入住甲方 **养老公寓，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用；

　3. 乙方或丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人、代为处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方授权。

　 4. 为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确格子的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。

　 第一条 服务地点及服务设施

　1.1 甲方提供养老服务的地点为：广安市前锋区观塘镇朝寨6组 。

　 1.2 乙方或丙方选择的甲方提供的具体房间号：。

　 乙方或丙方基于正当理由要求调整费用的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。

　 1.3 甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件《设施设备清单》。

　 第二条 服务内容

　2.1 根据乙方提供的《体检报告》（见本合同附件）及甲方与乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目如下：

　 生活自理老人：

　 护理内容：1、清扫房屋卫生、送开水、送饭、洗涤老人床上用品

　 及大件外衣

　物。2、组织老人户外活动及各种文化娱乐活动。3、享受8小时一对十人的护理服务。

　 介助老人：

　 护理内容：1、清扫室内外卫生、洗涤老人床上用品和内外衣物，送饭、打开水、倾倒污物、协助洗物、协助洗脸、洗脚、洗澡、穿脱衣裤。2、组织老人户外活动及各种文化娱乐活动。3、享受8小时护理服务。

　 介护老人：

　 护理内容：1、清扫室内外卫生、洗涤老人床上用品和内外衣物，送饭、打开水、倾倒污物、协助洗物、协助洗脸、洗脚、洗澡、穿脱衣裤、喂水、喂药。2、组织老人户外活动及各种文化娱乐活动。3、享受8小时护理服务。

　 失能老人：

　 护理内容1、清扫室内外卫生、洗涤老人床上用品和内外衣物，送饭、打开水、倾倒污物、协助洗物。2、帮助老人大小便，协助洗脸、洗脚、洗澡、穿脱衣裤、喂水、喂药。3、组织老人户外活动及各种文化娱乐活动。3、享受24小时护理服务。

　 2.2 在本合同履行过程中，乙方或丙方如果选择《护理等级与服务项目》意外的其他服务项目，经甲、乙、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。

　 2.3 甲方向乙方提供的服务应当符合国家强制性标准，并积极适用行业或当地标准。

　 第三条

　收费标准及费用的支付

　3.1 养老服务费用

　3.1.1收费标准

　60---90岁的老年人，每10岁为一个年龄段。

　 经甲、乙、丙方三方协商一致，乙方选择护理等级为：

　 □ 生活自助老人：1500--1800元/月（依老年人年龄阶段收费）

　□ 生活介助老人：2000--2500元/月（依老年人年龄阶段收费）

　□ 生活介护老人：2800--3500元/月（依老年人年龄阶段收费）

　□ 生活失能老人：3500元/月以上。（依老年人年龄阶段收费）

　3.1.2 根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费用为元/月。其中包括 生活费、护理费、住宿费 三项费用。其中不包括 医疗费用、日常用品消耗费、空调费等。如需使用空调、暖气需另交甲方制定的相关费用。

　 空调、暖气使用费用说明：

　 夏季6月--9月，每位老年人需另交空调费用100元/月；

　冬季11月--来年2月，每位老年人需另交空调、暖气费100元/月。

　 3.1.3 乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或补充合同的约定交纳费用。甲方每月向乙方或丙方提供《个人费用明细表》，乙方或丙方应签字确认。乙方丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后

　7日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额按照本合同约定时间支付，乙方或丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第9.2.2 条约定处理。

　 3.1.4 乙方或丙方支付养老服务费的时间为 每月25日--30日缴纳下月费用 ，支付方式为

　□银行卡转账

　 □微信转账

　□现金

　支付银行卡号：

　 工商银行：

　622202-2316-00336-2850

　账户名：蒲道英 ；

　农业银行：

　62284-8287-91180-04170 账户名：蒲道英 ；

　农村信用合作社：621033-141001-78346-72 账户名：蒲道英 ；

　微信账号：

　 a34849716

　；

　 3.1.5 甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。

　 3.2 押金

　3.2.1本合同签署生效后，乙方或丙方应立即向甲方支付医疗保证押金，押金金额为：2000元，不计息。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需要支付给医院的治疗费及相关费用等。

　 3.2.2 合同期限内因3.2.1 情况出现押金不足时，乙方或丙方应在接到甲方通知之日起 3日 内补足。

　 3.2.3 乙方在入住期间患病，医疗费用由乙方或丙方支付，可在200元内记账治疗，每月底乙方或丙方须向甲方付清医疗费用。

　 3.2.4 甲方不得将押金挪作他用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于返还乙方或丙方。

　 ※入住期间，乙方当月住上1天，按一星期（7天）收费；住上7天（含7天），按半个月（15天）收费；住上15天（含15天），按一个月收费。

　 第四条

　合同期限及合同期满的处理

　4.1 经协商，确定本合同期限为

　 1

　 年，自

　年

　 月

　 日起至

　年

　 月

　 日（该日为合同到期日）止。

　 4.2 乙方入住第一个月为观察期，如甲方发现乙方或丙方有故意隐瞒乙方有传染性疾病、精神类疾病等不适宜集中居住的病情，甲方有权做出退院处理，并按乙方入住实际时间收取相应费用，押金不予退还。

　 4.3 合同期满前30日，乙方或丙方可申请续签合同。

　 4.4 续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方、丙方三方协商确定。

　 4.5 如果乙方或丙方未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或丙方虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期日搬离甲方养老公寓，办理离院手续并结清所有费用。

　 第五条

　甲方的权利、义务

　5.1 甲方的权利

　5.1.1 按照本合同约定收取相关费用

　5.1.2 制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。

　 5.1.3 为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或丙方承担。

　 5.1.4 有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

　 5.2 甲方的义务

　5.2.1 按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

　 5.2.2 按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家强制性标准，并积极适用行业或地方标准。

　 5.2.3 在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

　 5.2.4 当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或者其他紧急情况联系人；在乙方突发危重疾病时，及时通知丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治；发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

　 5.2.5 为乙方组织定期体检，建立个人档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和

　使用制度，向乙方或丙方和其他有权部门（公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要）提供查阅、允许复制，但不得对外透露老人个人信息。

　 5.2.6 允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。

　 5.2.7 在结算清算前，依法妥善安置乙方。

　 5.2.8接受乙方、丙方的合理建议和监督。

　 第六条 乙方及丙方的权利、义务

　6.1 乙方的权利

　6.1.1 按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

　 6.1.2对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

　 6.1.3 享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

　 6.1.4 在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。

　 6.1.5 乙方入住期间在履行请假等必要手续后可以外出，外出期间所发生的一切意外，乙方自行承担责任。

　 6.2 丙方的权利

　6.2.1 对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权、有权查阅、复印甲

　方为乙方建立的个人档案。

　 6.2.2 对乙方有探视权，但不得影响甲方的正常经营或管理。

　 6.2.3 遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。

　 6.3 乙方的义务

　6.3.1 如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》。

　 6.3.2 配合甲方做好持续评估，确认照护等级；配合甲方定期参加体检。

　 6.3.3 配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。

　 6.3.4 与其他老年人和谐相处，遵守甲方制定的管理规章制度、遵纪守法，否则，责任自负。

　 6.3.5 在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情况，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

　 6.3.6 按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

　 6.3.7 入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。

　 6.3.8 配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。

　 6.3.9 乙方在托养期内，应将贵重物品交丙方保存，或登记后，交甲方代管，否

　则，出现遗失，由乙方自行负责。

　 6.3.10 乙方在托养期间因自身各方面等原因出现意外事故，如乙方出现自伤、自残、自杀、碰撞损伤、跌碰骨折、或患有各种急病出现的意外事故，甲方不承担任何责任。

　 6.3.11 乙方不得自带危险物品入住养老机构。

　 6.3.12 乙方如非正常走失，甲方不负任何责任。

　 6.4 丙方的义务

　6.4.1 入住前要如实向甲方反应乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助甲方如实填写《健康状况自我陈述书》。

　 6.4.2 劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

　 6.4.3 劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。

　 6.4.4 劝导乙方在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情况，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

　 6.4.5 按照约定自行支付乙方的养老服务费用及相关费用。

　 6.4.6 经常与乙方沟通，保持联系，满足乙方的精神需求。

　 6.4.7 及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

　 6.4.8 家庭及单位地址、联系方式变更，应及时通知甲方。

　 6.4.9 对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

　 6.4.10 乙方在养老机构去世的，应及时进行善后处理并支付相关费用。

　 6.4.11 乙方在入住托养期内经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，丙方应负责将乙方接到专科医疗机构治疗，待乙方痊愈后再送回费用由乙方或丙方负责。

　 6.4.12 乙方因病或其他原因失去民事行为能力时，丙方应协助乙方履行好监护职责。

　 6.4.13 丙方接到甲方发出的有关于乙方死亡通知时，应立即到甲方办理有关善后事宜，并负担所有费用。

　 6.4.14 乙方因病或其他原因死亡后，丙方签约人代表全家来甲方办理善后事宜的有关人员不得超过3人，更不得带众多家属前来甲方公寓，以免造成其他入住老人的恐慌，如造成其他托养人突发急病或人身伤害的，由丙方负责精神或经济赔偿。

　 6.4.15 乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何责任。

　 第七条

　陈述与保证

　7.1 甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

　 7.2 乙方或丙方保证乙方不属于患有精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。

　 7.3 乙方或丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级

　甲等（区县级）以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等）（作为本合同附件）

　7.4 乙方或丙方保证向甲方提供乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》（作为本合同附件）是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

　 第八条

　合同的变更和解除

　8.1 合同的变更

　8.1.1 根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方及丙方，经甲、乙、丙方三方协商一致，签署补充协议。

　 乙方或丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 15日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙、丙三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方或丙方有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

　 如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方或丙方均有权解除合同。

　 8.1.2 当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方及丙方。

　 乙方或丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同；乙方或丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有

　权提出解除合同。

　 乙方或丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

　 8.2合同的解除

　8.2.1 除本合同另有约定外，下列情况下，乙方或丙方可以单方面解除本合同，并无需承担违约金：

　 1. 乙方或丙方提出合理要求15日后，甲方不整改的；

　2. 因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的。

　 3. 乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方或丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外；

　4. 乙方首次入住30日内不适应居住环境或管理方式的；

　5. 本合同履行过程中，乙方或丙方提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

　 8.2.2 除本合同另有约定外，下列情况下，甲方可以单方面解除本合同，并无需承担违约责任：

　 1. 丙方无故拖欠各项费用超过15日，经甲方催告后15日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出养老机构，乙方或丙方在甲方发出书面通知后

　7日内仍不搬出的，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。丙方除应支付拖欠的费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额百分之三向甲方支付违约金。

　 2. 乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的。

　 3. 乙方或丙方隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。

　 4. 发生不可抗力甲方不能履行合同的。

　 5. 甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。

　 6. 乙方连续请假外出超过30天（不得少于30天）。

　 第九条

　特别约定

　9.1 突发急病或出现事故等紧急情况的处理

　9.1.1 乙方在入住期间突发急病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，及时联系120等医疗急救机构；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪送至医疗机构。甲方不能及时联系上丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。医疗费用由乙方、丙方自行承担。

　 若丙方24小时内未能赶到医院的，甲方有权代请医院护理人员，费用

　由乙方或丙方承担。

　 9.1.2 因乙方发生紧急情况产生的费用：急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方或丙方应及时清偿。

　 9.2 乙方去世的善后服务及相关费用。

　 乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。无法与丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由丙方承担。

　 根据国家养老有关规定，乙方若因病情严重或濒临死亡，甲方应立即通知丙方接走乙方离院。若丙方未能及时赶到，导致乙方逝世于甲方公寓内，丙方应当支付甲方临终关怀费用400元以及房间消毒费用800元，用于公寓进行终末消毒。

　 9.3 甲方与丙方联系中断

　因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因导致使甲方无法与丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方协商后，可以重新确定联系人。

　 9.4 非甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任。

　 9.5 乙方具有完全民事行为能力，但拒绝接受甲方提供服务，造成其自身人身、财产损害的，由乙方自行承担后果。

　 9.6 本合同关于乙方、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的

　其他人的法定责任。

　 9.7 因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。丙方应及时接回并妥善安置乙方。

　 9.8 乙方在托养期内，因身体健康状况或生活行为、情绪等各方面有重要的变化导致出现的各种病况，（如血压升高、心脏病发作、碰撞受伤、跌碰出现骨折、进食过程中出现的意外及其他意外），甲方不承担经济责任，需要立即枪救处理时，甲方应及时将乙方送到医院冶疗，并通知丙方，费用由乙方、丙方自理。

　 9.9 乙方入住甲方时因使用药物而引起的各种后果，甲方不承担一切责任。

　 9.10 乙方于托养期内出现自伤、自残、自杀或患有急病，甲方不承担责任，重病需送医院急救时，甲方应立即将乙方送到医院急救，费用由乙方或丙方负责。

　 ※甲方提示乙方、丙方重点注意上述特别约定内容，按照乙方、丙方的要求，对上述特别约定内容进行说明，并请乙方、丙方签字确认。

　 ※以上特别约定内容，在甲方提示下，乙方、丙方均已认真阅读，充分知晓与了解。特此签字确认：

　 第十条 违约责任

　10.1 本合同因 乙方或丙方未履行其义务的原因 解除的，乙方或丙方应向甲方支付违约金10000元（大写：壹万元整）。

　 10.2 因乙方原因造成甲方或第三方人身或财产损害的，乙方、丙方应承担经济赔

　偿与民事责任。

　 10.3 因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、丙方自行承担全部后果和责任。

　 第十一条

　纠纷的解决方式及管辖

　与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

　 第十二条

　通知与送达

　12.1 在本合同首页中所标明的甲方、乙方、和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联系方式应及时通知其他各方。

　 12.2 以下形式，视为送达，但受送达人有证据证明其客观原因未实际接收到通知的除外：

　 12.2.1 以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日；未签收的，同城自发送日起2日后视为文件已经送达，异地5日后视为送达，境外15日后视为送达。

　 12.2.2 手机短信发送的，发出之时即视为送达。

　 12.2.3 电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。

　 12.2.4 传真发送自发送对方传真机接收视为送达。

　 12.3 因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详细或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

　 12.4 乙方入住甲方公寓期间，有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方确认签收；乙方或丙方拒签的，书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或送达，数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。

　 第十三条

　当事人协商一致的其他内容

　（约定内容可以另行附页）

　第十四条

　合同生效及附件

　14.1 本合同一式两份，甲、乙或丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。

　 14.2 下列文件为本合同附件：

　 1. 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件；

　2. 乙方、丙方（个人）身份证及户口本复印件，二级甲等（区县级）以上医院出具的《体检报告》（体检时间在一个月以内）；

　3. 乙方及丙方签字盖章的乙方《健康状况我陈述书》及《入住登记表》；

　4. 甲方出具的、经乙方、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》；

　5. 房间、设备物品表；

　6. 公共设施、设备表；

　7. 甲方服务范围表；

　8. 乙方、丙方选择的《护理等级与服务项目》；

　9. 甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准；

　11.经签署的《**养老公寓养老机构入住须知》；

　12.甲方制定并公示的规章制度；

　13.其他联系人表；

　14.其他附件。

　 14.3 本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

　 甲方：**养老公寓有限公司（公章）

　法定代表人或授权代表（签字）：

　蒲道英

　日期：

　 乙方（签字、盖章、按手印）：

　 日期：

　 丙方（签字、盖章、按手印）：

　 日期：

　 签署日期：

　 签署地点：

　 老年人能力评估报告

　基本信息

　客户姓名*

　照片

　性别*

　□男

　 □女

　联系电话*

　身份证号码*

　出生日期*

　年

　 月

　日

　文化程度

　年龄*

　爱好

　民族*

　性格

　血型*

　婚姻状况

　□未婚 □已婚 □离异

　居住地址*

　详细地址*

　居住地简述

　户籍所在地

　分配床位

　备注

　紧急联系人

　姓名*

　身份证号*

　性别*

　关系*

　联系电话*

　备用电话

　联系地址*

　其他联系

　工作单位

　工作地址

　入院症状

　咳嗽□

　咯痰□

　喘息□

　心累□

　气促□

　胸闷□

　胸痛□

　心悸□

　头晕□

　眩晕□

　头痛□

　多尿□

　多饮□

　消瘦□

　腹泻□

　运动障碍□

　乏力□

　纳差□

　腹胀□

　便秘□

　腹痛□

　胸痛□

　眼花□记忆障碍□

　反酸□

　腰痛□

　呃逆□

　腿痛□

　抽搐□

　浮肿□

　耳鸣□

　言语障碍□

　失眠□

　尿频□

　尿痛□

　尿不尽□

　烧灼感□

　颈肩痛□

　肌肉痛□

　呼吸困难□

　体重下降□

　关节肿痛□

　视力模糊□

　手脚麻木□

　恶心呕吐□

　慢性咳嗽□

　其他：

　 既往及慢性病史

　高血压□

　糖尿病□

　冠心病□

　肺气肿□

　慢性支气管炎□

　哮喘□ 高血脂□

　脑出血□

　脑血栓□

　肺心病□

　高血压性心脏病□

　先天性心脏病□

　其他心脏病□

　乳腺癌□

　前列腺炎□

　肺癌□

　乳腺增生□

　脑梗塞□

　肠胃炎□

　肾病□

　甲亢□

　骨质疏松□

　颈椎病□

　腰椎病□

　胆囊炎□

　贫血□

　低血压□

　甲减□

　肝炎□

　 其他：

　 确诊时间：手术：1有□

　无□

　 2时间：

　 3名称：

　 外伤：1有□

　无□

　 2时间：

　 3名称：

　 输血：1有□

　无□

　 2时间：

　 3名称：

　 其他：

　 传染病史

　结核病史□

　 乙肝病史□

　 其他：

　 家族史及遗传病史

　家族史：高血压□

　糖尿病□

　 冠心病□

　 恶性肿瘤□

　 脑卒中□

　过敏史□

　 肝炎□

　 精神分裂症□

　 先天畸形□

　 结核病□

　其他：

　 遗传病史：1有□

　 无□

　 2疾病名称：

　 个人史

　体育

　锻炼

　锻炼频率

　每天□

　 每周一次以上□

　偶尔□

　不锻炼□

　锻炼时间/次

　分钟

　坚持锻炼时间

　年

　锻炼方式

　饮食习惯

　荤素均匀□

　荤食为主□

　素食为主□

　嗜盐□

　嗜糖□

　其他

　过敏史

　无□

　有□：青霉素□

　 磺胺□

　链霉素□

　其他

　吸烟史

　是否吸烟

　吸烟□

　不吸烟□

　已戒烟□

　吸烟时间

　岁

　戒烟时间

　 岁

　吸烟量

　平均每天吸

　 支

　饮酒史

　饮酒频率

　从不□

　 偶尔□

　 经常□

　 每天□

　是否戒酒

　1从未戒酒□

　2已戒酒□

　戒酒时间

　是否醉酒

　否□

　 是□

　饮酒量

　平均每次饮

　两

　主要饮酒品种

　白酒□

　啤酒□

　红酒□

　黄酒□

　其他

　职业暴露史

　无□

　 有□

　（具体职业

　 ，从业时间

　年 ）

　接触毒物种类：1化学品

　 ；2毒物

　；3射线

　有无防护措施：

　无□

　 有□

　有无残疾

　无残疾□

　有残疾□：

　 听力残□

　言语残□

　肢体残□

　智力残□

　眼残□

　精神残□

　残疾证号：

　 个人一般状况

　听力情况

　好□

　一般□

　听不清□

　很大声才能听见□

　全聋□

　视力情况

　一般□

　模糊□

　基本上看不清□

　全盲□

　记忆力

　记忆正常□

　提醒后能记起5分钟以前的事□

　认识家人□

　知道自己所在方位□

　分清早、中、晚□

　起搏器

　无□

　有□

　癌症情况

　无□

　有□

　癌症位置：胃□

　 食道□

　 肺、肝□

　生殖系统□

　其他

　饮食情况

　正常□

　需要帮助搅拌或粉碎□

　需要人喂□

　其他

　排泄情况

　自理□

　偶然排在身上□

　来不及上厕所□

　完全不能自理□

　 其他

　房间设施设备清单

　物品

　价格/套/元

　床

　450

　床头柜

　380

　衣柜

　1200

　电视

　800

　电视柜

　450

　机顶盒

　100

　电视遥控器

　15

　监控摄像头

　380

　铺盖棉絮

　550

　马桶

　680

　蹲便器

　200

　喷淋

　30

　洗脸池

　420

　脸盆龙头双开

　120

　冷暖空调

　2300

　床边护栏

　120

　呼叫器

　68

　公共设施设备清单

　物品

　价格/件/元

　餐桌（大圆桌）

　680

　高背靠椅

　68

　公共摄像头

　380

　大铁门

　220/㎡

　护栏

　120/㎡

　冰箱

　4800

　食堂电视

　4500

　窗帘

　85/㎡

　健身器材

　1500

　盆景

　150

　消防设施

　500

　窗户玻璃

　85/㎡

　防盗门

　750

　医疗床

　1800

　开水器

　850

　路灯

　120

　藤椅

　680

　茶几

　320