三封寺生院第一季度医疗质量检查通报

　临床各科室：

　 1、      现病历抽查情况

　     在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有18份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：，患者已住院7日，无病程记录、无必要鉴别诊断、无上级医师审签。妇产科能够按规定要求及时完成，在此提出表扬。

　 2、      住院归档病案抽查情况

　     医务科组织检查小组，随机抽出第一季度归档病例32份，未发现丙级病历，甲级病历27份，甲级病历率84%，有效病历率100%，现将临床科室存在问题通报如下：

　      1、不能客观反映上级医师查房制度，表现在病程记录中缺上级医师查房或主治医师查房标记；2、首页缺项较多，如地址不详细、缺各级医师签名；3、入院48小时临床诊断未注明时间；4、遗漏专科检查情况。

　 1、不能客观反映三级医师查房；2、四史记录或描述不全；3、个别病例出院录无医师签名，无上级医师审签；4、术前小结内容不全；5、入院48小时临床诊断未注明时间。

　 1、少数病例无必要鉴别诊断；2、不能客观反映三级医师查房制度；3、四史缺一项记录或描述不全；4、术前小结内容不全。

　 普遍存在问题：

　 1、      入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；

　2、      病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果。

　 3、      出院录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。

　 4、      不能客观反映三级医师查房制度。

　 5、      首页空项填写不全。

　 6、      少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。

　 7、      少数病例字迹潦草，难以辨认。

　 8、      个别危重病例在归档病案中无病例讨论。

　 3、      临床科室医疗质量管理记录检查情况

　检查发现存在主要问题如下：

　 2010年第二季度医疗质量小组活动记录内容不全，缺年度医疗管理工作计划，无医疗质量安全教育活动记录、临床用血管理登记及单病种质量控制方案。在死亡、农药中毒登记中存在：地址不详细、经治医师不详，医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。缺2010年继教工作计划，医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。

　 在这次检查中，妇产科医疗质量管理各项记录齐全、认真、真实，比较符合管理规定要求。希望临床各科按照规定要求认真做好医疗质量安全管理的各项记录工作。

　 总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水平。

　 大栗港中心卫生院

　2010年8月6日