医疗保障局2020年上半年工作总结和下半年工作计划 今年以来，XX市医疗保障局在市医疗保障局的精心指导下，主动适应新形势、把握新要求，砥砺奋进、锐意进取，积极深化医保体制改革，持续优化经办服务，切实维护医保基金安全，各项工作有序推进，现将工作情况汇报如下：
一、上半年工作开展情况 （一）全力抗击新冠肺炎疫情。新冠疫情发生后，医保人切实扛起部门责任。一是第一时间贯彻国家、省医保局“两个确保”要求，提前预付资金，安排医保支付应急专项资金，向定点收治新冠肺炎患者的医院累计预拨专用资金XXX万元。二是积极协调采购防控物资XXX余万元。三是及时发布“八个怎么办”落实国家局“五个办”要求，保障医保经办服务。四是做好疫情联防联控，强化源头管理，对新冠肺炎患者“早发现、早报告、早隔离、早治疗”做好数据支持。  （二）全力推进医保扶贫工作。克服疫情影响，“两手抓，两不误”。一是制定了2020年医疗保障扶贫工作计划，序时推进脱贫攻坚任务。二是做好贫困人口参合信息动态调整，及时将新增贫困人口纳入综合医疗保障范围，确保贫困人口“应保尽保”，目前贫困人口XXXXX人。三是认真落实中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”和国家考核反馈问题整改，市政府印发了《XX市人民政府办公室关于印发2020年XX市特殊困难群体综合保障实施方案的通知》，统筹利用医疗救助现有政策、民政临时救助、防贫帮困资金和社会扶贫基金进行综合保障。三是认真开展决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动和脱贫攻坚“四大”行动。共走访贫困户XXX户。

截至6月21日贫困人口XXXXX人次受益，享受“XX”政策补偿共计XXXX万元（新农合基金支付XXXX万元，大病保险支付XXX万元，民政救助补偿支付XXX1万元，财政兜底支付XX万元）。贫困人口健康扶贫综合医保平均补偿比为85.96%，180平均补偿比为95.18%。

    （三）深入开展打击欺诈骗保。一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。由于疫情影响，通过“线上线下联动、城市农村同步、对内对外兼顾”的方式，把握舆论导向，突出工作重点，努力构建“不敢骗、不想骗”、共同维护医保基金安全的良好社会氛围。印发《医保政策问答》宣传手册23000本，走访定点医药机构158家，走访参保人290余人，开展问卷调查490人次。集中宣传月期间，暂停1家定点医疗机构医保协议3个月，暂停3人医保医师资格6个月，查处参保人骗保行为1起。二是推进专项整治“两机构一账户”自查自纠不留“死角”。分级督导，分层各负其责，按照协议管理要求和基金包干使用责任，从医保主管部门、医保经办机构、医共体牵头医院、医共体成员单位、村卫生室和社区卫生服务站五个层次，从自查自纠到检查抽查，分级负责。智能辅助，推进全面自查。各定点医疗机构（尤其是医共体牵头医院和民营医院）在自查自纠过程中，自主引进第三方专业机构，利用信息化手段，以开展智能审核的方式，辅助推进本单位自查自纠工作，目前自查工作已全部完成。

（四）民生工程扎实推进。一是城乡基本医疗保险。2020年XX县新农合参合人数XXXXX人，参合率97.9%，共筹集参合资金超过X亿元。截至2020年6月21日，全市共有XXXXX位患者获得补偿（其中普通住院人次为XXXXX人），共发生医药费用XXXXX万元（其中住院费用总额XXXXX万元），实际补偿金额为XXXXX万元（其中住院XXXXX万元），住院补偿平均实际比例为52.31%。住院受益率为7.56%。政策范围内报销比例76.94%。二是城乡居民大病保险。截至2020年6月21日，全县共有14102人获得大病保险补偿，实际获得大病保险补偿金为3550.81万元。三是医疗救助。资助全市低保、五保和建档立卡贫困户等困难群众75151人参加城乡居民基本医疗保险，医疗救助基金支出1879万元。截至6月底，共直接救助39046人次，支出医疗救助资金1364万元。

    （五）积极推进商保经办改革。为进一步优化服务管理，缓解人员不足压力，提升服务效能，我市推行商保经办，即以政府购买服务的方式，遴选确定商业保险机构经办城乡居民基本医保。利用商保机构的专业化水平、智能化手段、科学化管理等经验，充分发挥其在审核医疗保险和核算经费方面“科学精算、严格审核、精细管理”的专业优势。已完成商保机构招标，中保单位为人保财险，目前公司已进驻20余名工作人员。同时正在积极和税务局协调经办大厅，大厅规划设计同步进行，缓解经办场所面积不足，交通不便等困难。

（六）积极推广医保电子凭证。一是印发《关于推广应用医保电子凭证工作方案》，落实推广责任，明确工作目标,采取“三步法”全面推广。二是积极推进接口改造和系统升级。三是开展宣传培训，对医保系统内部、各镇医保办、“两定”机构采取分层分类培训。通过宣传动画、微信公众号、网站海报等多种形式开展宣传。

（七）落实紧密型医共体医保基金按人头总额预算包干。制定《XX市城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》，实施按人头总额预算管理，细化明确工作职责和责任，对按人头预算、基金预付和结算管理提出明确要求。医保基金管理机构将预算包干基金按季预付，实行两级预算管理，医共体内预算由牵头医院负责；
各牵头医院对包干的医保基金实行专户管理，按月对帐；
审核结算工作按规定各负其责，确保工作平稳过渡，参保群众利益不受侵害，运行安全高效。

（八）积极推进药品采购管理和药品集中采购。

一是保障药品供应。药品管理工作按照“建机制、强监管、保供给、惠民生”的思路，每月开展对配送企业考核，每季度开展对医疗机构药品管理工作考核，建立定期调研机制、畅通药品配送反馈机制、建立沟通交流机制、是建立价格形成机制等长效机制，保障药品供应。二是贯彻落实“XX”国家谈判抗癌药、国家药品集中采购和芜湖市急救药带量等政策。落实急救药品XX个品规，上半年共带量采购目录内药品XX万元，与去年同期相比节约资金2.36万元。国家药品集中采购第一批XX个品种XX个品规，任务量 XXXXX，采购量XXXXX，完成比64.72%；
第二批XX个品种正在积极推进。

二、下半年工作计划 继续以“推改革、优服务、强监管”为主线，不断健全体制机制，完善优化待遇保障政策，持之以恒强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，维护基金安全，努力推动全市医疗保障工作高质量发展。

    （一）坚定不移加强党的建设。坚持全面从严治党，发挥党建引领作用，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做好巡察整改“回头看”，加。深化“三个以案”警示教育，强机关效能建设和作风建设，以党建促进经办服务优化。

    （二）坚决打赢医保脱贫攻坚战。强化使命担当，决战医保扶贫。推动“应保尽保”，实施“应办尽办”，落实“应享尽享，保障“应供尽供”，确保打赢脱贫攻坚收官战。

（三）健全完善医疗保障制度体系。健全市、镇、村三级医保服务网。推进基本医疗保险商保经办，落实“三保”经办合一。依托“互联网+医保”大数据，提升异地就医管理工作水平。落实医保待遇政策，加大医保法律法规培训和宣传力度。优化慢性病认定管理。完善医疗救助工作机制。强化医保服务协议管理。加强大额费用稽核和意外伤害调查。

（四）持续加强医疗保障综合监管。完善监管机制，提高医保基金监管水平，拓宽监管方式。加强基金运行监测分析。建立综合执法机制，形成监管合力。完善医保基金安全执法检查和投诉举报核查制度。加强稽核和监管队伍建设。

（五）深化药品与耗材集中采购机制改革。推进落实国家组织集中采购、“XX”抗癌药惠民政策落地生效。强化医疗机构药品和医用耗材使用情况监督检查，加强网采率、回款率和及时性跟踪监测，保障药品耗材价稳保供。加大医服价格和招采监管，规范医药价格标准。规范医疗服务项目和价格管理，落实药品和医疗设备招标采购监管职责，做好医疗设备招标采购监管工作职能承接。

（六）持续深化改革，推进“三医联动”改革。深化医保支付方式改革，持续完善以按病种付费为主体，以“同病同价”按病种定额付费为重点，以精神病住院、康复住院“按床日付费”为补充的多元复合式医保支付模式。落实医共体建设“两包三单”制度，继续实施紧密型医共体医保基金总额预算包干，发挥医保基金支付的杠杆效应，协同推进“三医”联动改革，积极引导分级诊疗，推动节约基金，提升基金使用效率。