**年度**区新型农村合作医疗（城乡居民医疗保险）运行情况分析 一、 新农合总体运行情况 （一）参合情况 **区新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作启动于2006年，属于**省第二批开展新农合工作的县区。十多年来，通过加强政府组织引导、保证财政补助、合理设计和调整补偿方案、加强基金监管、提高医疗机构服务能力等措施，新农合制度建设不断完善，基金运行总体平稳，有效缓解了广大参合农民“看病难、看病贵”的问题。

十二年来，该项制度已经深入人心，广大参合农民实实在在的从这项制度的实施中得到了好处，对这项制度是满意的。尤其是各级财政补助资金翻番后，统筹补偿政策和方案的设计更加惠民，农民参合的积极性和健康风险意识不断增强。全区新农合参合率在逐年稳步提升，已由2006年最初的83.93%提高到2017年的98.60%（附表1 **市**区新农合历年参合情况）。

表1 **市**区新农合历年参合情况 (单位：人) 年度 农业人口数 参合农民数 参合率 2006年 374157 314019 83.93% 2007年 368590 322479 87.49% 2008年 365202 327002 89.54% 2009年 362262 326440 90.11% 2010年 354935 320185 90.21% 2011年 341417 324415 95.02% 2012年 332193 316167 95.18% 2013年 331790 316837 95.49% 2014年 325916 316350 97.06% 2015年 320043 314800 98.36% 2016年 322798 317296 98.30% 2017年 323531 318999 98.60% （二）筹资情况 随着中央不断加大对各类民生问题的投入力度，新农合各级财政补助资金也在逐年提高,基金规模逐年扩大，2006年新农合人均筹资标准为45元，农民个人缴纳标准为10元/年，各级财政补助35元（其中：中央20元、省级10元、市县5元），当年共筹资1413.09万元；
2017年新农合人均筹资标准提高到600元，农民个人缴纳标准为150元/年，各级财政补助450元（其中：中央324元、省级116元、市县10元），当年共筹资19286.98万元，整整翻了13.65倍，随着筹资总额的大幅度提高，保证了农民医疗保障水平的逐年增强，也使得基金监管任务越来越艰巨。

表2 **市**区新农合历年人均筹资情况统计 年 份 农民个人缴费（元） 市县财政配套（元） 省级财政配套（元） 中央筹资配套（元） 人均筹资总额（元） 2006年 10 5 10 20 45 2007年 10 5 15 20 50 2008年 10 10 30 40 90 2009年 20 10 30 40 100 2010年 30 10 50 60 150 2011年 30 10 66 124 230 2012年 50 10 74 156 290 2013年 60 10 88 182 340 年 份 农民个人缴费（元） 市县财政配套（元） 省级财政配套（元） 中央筹资配套（元） 人均筹资总额（元） 2014年 60 10 90 220 380 2015年 90 10 102 268 470 2016年 120 10 110 300 540 2017年 150 10 116 324 600 （三） 2017年度新农合资金使用及受益情况 1、住院补偿情况：2017年度，全区有53023人次（不含住院正常分娩人次）的参合农民因住院发生医药费用25309.46万元，新农合基金补偿15819.43万元,补偿比为62.50%。另外有2422名产妇因正常分娩得到375.19万元新农合住院统筹基金补偿。

两部分合计住院总共补偿金额为16194.62万元，2017年度住院预算金额为17324万元。

2、 门诊补偿情况：全年共有61，9854人次（其中：乡镇级308918人次，占补偿人次的49.84%；
村级31，0936人次，占补偿人次的50.16%）的参合农民因在乡、村两级医疗机构门诊就诊（普通门诊）共发生医药费用2136.29万元，新农合基金补偿1697.89万元（其中：乡镇级补偿987.74万元，占补偿基金的58.17%；
村级补偿710.15万元，占补偿基金的41.83%），实际补偿比为79.48%（其中：乡镇级77.29%，村级82.74%）。

有28188人次的参合农民按照审批程序办理了门诊特殊病种补偿手续，门诊特殊病种总费用为855.68万元，新农合基金累计补偿590.4万元，实际补偿比为69.00%。

以上普通门诊和门诊特殊病种全年共计补偿金额为2288.29万元（其中：普通门诊占74.20%，门诊特殊病种占25.80%），2017年度新农合门诊预算金额为2525万元。

表3 近5年来**区新农合历年补偿受益情况统计表（单位：人次、万元） 年度 补偿情况合计 住院补偿 住院正常分娩 普通门诊补偿 门诊特殊病种 体检及其他 人次 金额 人次 金额 人次 金额 人次 金额 人次 金额 人次 金额 2013年 455653 8817.74 34908 7416.44 1411 84.34 418961 1261.10 373 55.86 0 0 2014年 409315 10067.11 38091 8727.57 1410 96.68 368882 1086.79 932 156.07 0 0 2015年 582466 14374.37 43054 11506.95 1221 153.93 536630 1485.41 1561 279.03 0 949.05 2016年 636518 16950.63 50918 13763.91 2056 302.27 573567 1600.02 9977 344.68 0 939.75 2017年 703487 20228.04 53023 15819.43 2422 375.19 619854 1697.89 28188 590.40 0 1745.13 合计 2787439 70437.89 219994 57234.30 8520 1012.41 2517894 7131.21 41031 1426.04 0 3633.93 从表3及图4可以看出，随着新农合制度的建立和不断完善，随着筹资水平逐年提高和基金规模的不断扩大，新农合受益人群显著增加，近5年内增长率达到了54.39%；
参合农民受益面明显扩大，2017年度以参合农民个人为单位计算，住院受益率为16.62%（53023/318999），以参合户数为单位计算，受益率达到了63.94%（55445/86719）农民就医需求正在逐步释放，医疗服务利用不断改善，“小病拖、大病扛”的问题明显缓解。

从以上可以看出，我区自新农合工作开展以来，全区住院人次及住院率总体呈现逐年增加趋势（仅2013年度例外），十二年间住院率增长了4.64倍，住院人次增长4.72倍。

表4 **市**区新农合近5年来各级住院人次及所占比例 年度 总住院人次 乡镇级及所占比例 区级及所占比例 区外及所占比例 2013年 34908 10472 30.00% 17168 49.18% 7268 20.82% 2014年 38091 11480 30.14% 19541 51.30% 7070 18.56% 2015年 43054 13721 31.87% 21841 50.73% 7492 17.40% 2016年 50918 18790 36.90% 24205 47.54% 7923 15.56% 2017年 53023 16825 31.73% 28395 53.55% 7803 14.72% 表5 **市**区新农合近5年来各级住院补偿支出及所占比例 年度 住院报销总金额（万元） 乡镇级 区级 区外 金额 占比（%） 金额 占比（%） 金额 占比（%） 2013年 7416.44 613.55 8.27% 3638.05 49.05% 3164.84 42.67% 2014年 8727.57 878.43 10.07% 4476.49 51.29% 3372.65 38.64% 2015年 11506.95 1220.37 10.61% 5687.57 49.43% 4599.01 39.97% 2016年 13763.91 1685.83 12.25% 7121.08 51.74% 4957 36.01% 2017年 15819.43 1506.52 9.52% 9483.16 59.95% 4829.75 30.53% 合计 57234.3 5904.7 10.32% 30406.35 53.13% 20923.25 36.56% 由以上图表可以看出，从住院人次分布来看，乡镇级医疗机构占到全部住院人次的31.73%，补偿基金约占到住院补偿金额的9.52%；
而区级医疗机构住院人次占到全部住院人次的53.55%，住院补偿金额占到全部住院补偿金额的59.95%；
区外医疗机构住院人次占到所有人次的14.72%，补偿金额占到全部住院金额的约30.53%，区外住院患者次均住院费用高补偿金额大，因重点加强对该部分患者的核实和审核。

同时我区自2014年开展分级诊疗试点工作以来，区乡两级医疗机构的住院人次及报销金额均较以前明显增加，而区外转诊率由2013年的20.82%下降到现在的14.72%，整整降低了6.1个百分点；
区外补偿金额占比也从42.67%下降到30.53%，降低了12.14个百分点，通过以上数据可以充分说明分级诊疗工作在我区效果显著。

（四） 住院实际补偿比 表6 **区近5年来各级住院实际补偿比变化 年度 全区平均 乡级 区级 区级以上 2013年 55.19% 71.53% 64.10% 45.83% 2014年 54.85% 77.31% 62.72% 44.16% 2015年 59.79% 95.86% 66.33% 48.93% 2016年 61.52% 97.34% 67.48% 49.14% 2017年 62.50% 92.05% 68.23% 49.42% 住院实际补偿比是农民受益程度的具体体现。相比2014年之前，各级医疗机构住院实际补偿比都不同程度的在提高，一方面得益于补偿方案的优化，而主要是由于实行了分级诊疗新的补偿政策之后，提高了限额内的报销比例，取消了原来的起付线，使得区内尤以乡镇级实际补偿比提高最为明显。

（五） 新农合近5年来平均住院费用变化情况 表7 近5年来各级医疗机构平均住院费用 （单位：元） 年度 全区平均 乡级 区级 区级以上 2013年 3849.56 819.06 3305.83 9500.37 2014年 4177.30 989.82 3652.50 10803.51 2015年 4470.38 927.78 3925.83 12545.85 2016年 4394.04 921.69 4360.07 12732.77 2017年 4773.30 972.71 4894.93 12525.61 平均住院费用是农民就医负担的具体体现，平均住院费用越高，农民负担越重，看病就越贵、越难，医疗基金的支出也就会相应增加，基金风险就会加大。从上述图表可以看出，自2014年起乡镇级医疗机构的平均住院费用不增反降，区级医疗机构和区外医疗机构的平均住院费用都在增长，其中以区级医疗机构增长最快。区级医疗机构2017年平均住院费用较2013年增长48.07%，区外医疗机构2017年较2013年增长31.84%。

表8 区级三家医疗机构三年来住院报销统计 单位名称 时间 住院人次（人） 增长率（%） 住院总费用（元） 平均住院费用（元） 增长率（%） 补偿金额（元） 实际补偿比（%） 增长率（%） 市二院 2015年 11425 0 53017362 4640.47 0 31876175 60.12% 0 2016年 12881 12.74% 63161834 4903.49 5.67% 39291571 62.21% 23.26% 2017年 14499 12.56% 77968697 5377.52 9.67% 48938990 62.77% 24.55% 合计 38805 194147893 5003.17 120106736 61.86% 中医院 2015年 3148 0 9399858 2985.98 0 7093817 75.47% 0 2016年 3986 26.62% 15875607 3982.84 33.38% 11804702 74.36% 66.41% 2017年 5733 43.83% 26069657 4547.30 14.17% 19251730 73.85% 63.09% 合计 12867 51345122 3990.45 38150249 74.30% 区二院 2015年 6813 0 21154381 3105.00 0 16884697 79.82% 0 2016年 6921 1.59% 23240420 3357.96 9.86% 18707832 80.50% 10.80% 2017年 6498 -6.11% 26910032 4141.28 15.79% 22193397 82.47% 18.63% 合计 20232 71304833 3524.36 57785926 81.04% 由上表可以看出，在区级三家医疗机构中，以**市第二人民医院平均住院费用最高，2017年为5377.52元，而平均住院费用增长率最高的为**市中医院，2016年较2015年人均增长996.86元，增长率为33.38%，2017年较2016年增加564.46元，增长率为14.17%。受住院补偿人次与平均住院费用两方面均增长因素的影响，新农合补偿金额也在大幅度增加，其中尤以**市中医院增长最快。2016年较2015年增加471.09万元，增长率为66.41%，2017年较2016年增加744.70万元，增长率为63.09%。

2016年9月至2017年6月，在省卫计委的全省卫生计生重点工作通报中，**区区级医疗机构平均住院费用居全省第一。严格掌握住院指征，减少住院人次降低住院率；
采取各种切实有效措施，规范医疗机构诊疗服务行为，降低平均住院费用将成为下一步区级医疗机构费用监管的重点。如果不对过快增长的医药费用加以控制，将会给有限的新农合基金带来一定安全隐患。

表9 新农合历年报销情况统计 （单位：人次、元） 年 度 住院人次 总费用 报销费用 平均住院费用 平均报销费用 个人例均支付金额 个人例均支付比例 实际报销比例 2006 12884 17665803 6406348 1371.14 497.23 873.91 63.74% 36.26% 2007 14460 27008988 10005673 1867.84 691.96 1175.89 62.95% 37.05% 2008 23116 47290432 25022241 2045.79 1082.46 963.32 47.09% 52.91% 2009 32247 62270268 31808400 1931.04 986.40 944.64 48.92% 51.08% 2010 31788 70075399 34652803 2204.46 1090.12 1114.34 50.55% 49.45% 2011 35513 95892907 50513862 2700.22 1422.40 1277.82 47.32% 52.68% 2012 40185 117536167 70403983 2924.88 1752.00 1172.88 40.10% 59.90% 2013 36319 136823384 75007785 3767.27 2065.25 1702.02 45.18% 54.82% 2014 39501 162215382 88242512 4106.61 2233.93 1872.68 45.60% 54.40% 2015 44275 195204501 116608786 4408.91 2633.74 1775.17 40.26% 59.74% 2016 52974 228419337 140661869 4311.91 2655.30 1656.61 38.42% 61.58% 2017 55445 258661550 161946158 4665.19 2920.84 1744.35 37.39% 62.61% （六）新农合历年住院报销及个人负担情况 表11 新农合历年平均住院费用、人均纯收入统计 （单位：元） 年度 平均住院费用 住院个人例均支付费用 农民人均纯（可支配）收入 2006年 1371.14 873.91 1683 2007年 1867.84 1175.89 1763 2008年 2045.79 963.32 1860 2009年 986.40 944.64 2153 2010年 1090.12 1114.34 2391 2011年 1422.40 1277.82 2696 2012年 1752.00 1172.88 3100 2013年 2065.25 1702.02 3632 2014年 2233.93 1872.68 4107 2015年 2633.74 1775.17 6037 2016年 2655.30 1656.61 6529 2017年 2920.84 1744.35 7116 从 从上述图表可以看出， 我区自新农合工作开展以来，随着政府投入和新农合基金规模及支出的逐年增加，农民就医的实际报销比例在逐年的提高，已从最初的36.26%增加到62.61%，住院的个人自付比例也在逐年的下降，已由最初的63.74%下降到目前的37.39%，下降了26.35个百分点。自2014年开始试点2015年正式实施的分级诊疗政策，区乡两级医疗机构在政策的影响之下，由以前的“被动控费”变成了“主动控费”，住院患者的自付比例和自付金额都在明显降低，个人自付比例减低5.34个百分点，平均自付金额下降5.2%。

十二年来，虽然平均住院费用增长了113.02%，农民的人均纯收入（可支配收入）也增加了4.23倍，但是农民住院的人均支出比例占可支配收入的比例却从最初的51.93%降到了24.51%，农民的实际受益程度明显提高。“看病难、看病贵”的问题有效缓解，新农合在农民就医问题上已发挥出了举足轻重的作用，农民可以把更多的收入用来提高家庭生产生活质量。

二、2017年度各定点医疗机构新农合运行情况 定点机构名称 住院人次 总费用 （元） 人均费用 （元） 报销金额 （元） 实际补偿比 （%） **市第二人民医院 14499 77968697 5377.52 48938990 62.77% **区第二人民医院 6498 26910032 4141.28 22193397 82.47% **区妇幼保健院 35 69027 1972.20 45850 66.42% **市中医院 5733 26069657 4547.30 19251730 73.85% **舒正堂中医院 318 950482 2988.94 654430 68.85% **博爱康复医院 60 163570 2726.17 122702 75.01% **卫校附属医院 950 3832277 4033.98 2377948 62.05% **康宁医院 9 106980 11886.67 90912 84.98% **华山医院 1228 3654006 2975.57 2292856 62.75% **保和医院 442 1276406 2887.80 806679 63.20% **华医中西医结合医院 536 2131387 3976.47 1293411 60.68% **九洲医院 239 578187 2419.19 342168 59.18% 区级合计 30547 143710708 4704.58 98411073 68.48% 镇中心卫生院 1617 1795677 1110.50 1547455 86.18% 镇中心卫生院 828 921417 1112.82 854944 92.79% 1493 1298563 869.77 1302267 100.29% 343 396061 1154.70 299200 75.54% 1720 1719880 999.93 1520061 88.38% 961 1274211 1325.92 1057489 82.99% 453 465416 1027.41 402743 86.53% 926 1008753 1089.37 848352 84.10% 1447 1236671 854.64 1206275 97.54% 835 757471 907.15 768897 101.51% 1195 1006186 842.00 996589 99.05% 208 140496 675.46 160900 114.52% 689 623261 904.59 630046 101.09% 385 334427 868.64 304382 91.02% 398 333931 839.02 310256 92.91% 198 161384 815.07 148068 91.75% 159 138183 869.08 127390 92.19% 住院人次 总费用 平均费用 报销费用 实际报销比（%） 504 447373 887.64 426690 95.38% 147 118585 806.70 118869 100.24% 217 172919 796.86 186650 107.94% 240 219216 913.40 222597 101.54% 388 383269 987.81 352442 91.96% 921 835303 906.95 755454 90.44% 562 584803 1040.57 519862 88.90% 乡镇合计 16834 16373456 972.64 15067878 92.03% 省级医院 1490 28935229 19419.62 12813182 44.28% 省级重大疾病 279 6411047.42 22978.66 3912675.01 61.03% 大学 2 22664 11332.00 15865.17 70.00% **市医院(非直报） 98 972395 9922.40 474308 48.78% **市医院（直报） 5095 52554033 10314.82 27605116 52.53% 区外其他 1100 7604276 6912.98 3646061 47.95% 区外合计 8064 96499644.42 11966.72 48467207.18 50.23% 住院总计 55445 256583808.4 4627.72 161946158.2 63.12% 普通门诊 619854 21362864 34.46 16978879 79.48% 门诊特殊病种 28188 8556811 303.56 5904057 69.00% 门诊合计 648042 29919675 46.17 22882936 76.48% 总计 703487 286503483.4 407.26 184829094.2 64.51% 三、 存在的问题及建议 1、分级诊疗政策的制定及执行的问题。目前执行的县乡两级的150种分级诊疗病种是2015年在省卫计委确定病种和全省参考价格的基础上，由各县区结合各自实际情况确定的费用标准。2017年9月份全省统一执行新的药品目录、诊疗目录和收费标准后，大部分的服务类项目的收费标准都增加，当时区卫计局合管办写报告要求调整相关病种的限额和定额付费标准，因处于机构和业务的合并转交期间，省卫计委华东公司暂停相关政策的系统修改导致很大一部分的分级诊疗病种因原价格过低而无法执行。同时目前市卫计委根据各县区不同医疗机构的服务能力重新确定的分级诊疗病种，因同一县区不同医疗机构的服务能力不同而确定的分级诊疗病种也不一致，从而导致政策的不公平性，即同一患者因同一疾病在不同的区级医疗机构就诊时会出现“能转”和“不能转”两种截然不同的情况。

2、过度医疗的问题。主要表现在以下两个方面：一是参合农民住院率增高明显。一方面是由于农民住院需求的释放；
另一方面也反映出医疗机构不同程度的存在放宽入院指证、门诊转住院等现象。二是医疗机构诊疗行为不规范，医疗费用增长过快。医疗机构未建立起有效的医疗费用控制自律机制，存在过度检查、过度治疗和过度用药问题；
医疗机构的逐利性明显而公益性没有充分体现。医疗费用快速上涨，影响了基金使用效益，增加了农民群众的医药费用负担。

3、村级医疗机构服务行为和收费价格的监管问题。自2017年12月份起我区率先在全市实行金保专网的运行和报销工作，原新农合省级平台的报销业务终止。新系统运行之后，原村级医疗机构的管理系统“中科美仑”因不能与金保专网对接而也被停用，停后对于村级医疗机构价格和服务行为的监管理带来极大的不便。

4、重大疾病和异地就医跨省结报的问题。新系统运行之后省内50种重大疾病患者的现场直报（包括基本医保报销和大病保险报销）和异地就医跨省结报工作都被停止，这与解决广大参保患者“看病难、看病贵”的初衷不符。

5、区外患者报销费用的核查问题。目前大量的区外患者报销资料主要凭借审核人员肉眼鉴别，真伪无从判断，不仅给一部分不法分子以可乘之机，也给医保基金的监管带来隐患。目前仅有的办法就是给相关单位打电话或者发函协查，不但工作量大，而且大部分单位也不愿配合。建议建立全国性的网上费用核查系统，方便患者住院真实性和费用的及时核查。

6、区外各营利性医疗机构的监管问题。大部分的各营利性医疗机构都与当地的医保经办机构签订了服务合同（协议），对于当地参保患者都会严格的按照服务合同规定的条款提供服务，但是对于协议地之外的则完全无视服务合同的约定（束），乱检查、乱收费、乱治疗的现象普遍，不仅给广大的参保患者造成了沉重的经济负担，参保地以外医保经办机构对其监管缺失。同时非公立医疗机构多为专科医院，如耳鼻喉科、眼科、妇科、精神病科、脑瘫、皮肤病等，患者因医疗需求就医，但这些医院“患者真、费用假”的“造假一体化”难以鉴别，尤其是省外医院，调查难度更大。

7、基层医疗机构服务能力低下的问题。目前乡、村两级定点医疗机构设备简陋、优秀人才缺乏、服务水平和服务能力低下等问题较为突出，难以满足百姓对医疗服务的需求，使得“分级诊疗”“基层首诊”“双向转诊”等政策和制度难以得到有效落实。随着乡镇卫生院补偿比例已达到了85%，乡镇医疗机构住院人数有所增长，但近几年来新农合住院病人流向比例呈现乡镇级定点医疗机构偏低现象。患者就医结构不合理，加之近几年经济发展迅速，农民相对比较富裕，为追求更好的医疗服务，有很大一部分的患者舍近求远到市级、省级医疗机构就诊。

8、建档立卡贫困人口兜底报销的问题。根据2017年度**省建档立卡贫困人员卫生惠民政策规定：1、农村贫困人口患50种重大疾病住院补偿时不设起付线，不计入患者当年补偿封顶线计算基数，定点医院在相应病种费用限额标准内，按照其合规费用的75%完成新农合基本医保结算直补。2、农村贫困人口50种大病患者，经过新农合、大病保险、大病保险二次报销后，个人自付合规医疗费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助兜底解决。这种以“重大疾病病种”制定贫困人员兜底报销政策不太公平和合理，比如部分因生产生活发生的无第三方责任的意外事故，或者一个普通慢病患者，一次费用不高，但累计费用较高。对于这部分患者虽然不是重大疾病但是同样也会由于高额的医疗费用导致整个家庭“致贫返贫”，建议在制定兜底报销政策时，以“自付费用”为标准更为合理。

9、关于进一步加大对各级定点医疗机构监管的问题。有些医疗机构和医务人员为了追求经济效益，降低收治标准，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前区级医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。部分民营医疗机构以“免费体检”、“免费体验”的名义诱骗患者，采取编造住院病历、虚构住院治疗经过，或者变更疾病名称和治疗项目，将本不该报销的疾病或者项目进行报销；
部分医疗机构为了规避住院次均费用的限制采取“分解住院”的方式对一次住院的患者多次进行报销，或者将部分住院费用和药品转门诊收费；
部分医疗机构对于外伤原因调查不严，或者和患者串通随意编造外伤原因骗取、套取新农合基金。对于医疗机构以上各种违规行为必须严格监管、严肃查处，以切实维护参合群众的利益，确保合作医疗基金的安全和合理使用。

10、关于引入医保智能审核系统和平台的建设问题。以目前我区城乡居民基本医疗保险经办服务机构现有人员的数量、知识结构和能力来说，根本无法满足实际工作的需要，对于医疗机构的大量、复杂、专业的各种诊疗服务行为缺乏专业的审核和监管水平，对于各种不合理（规）的项目和费用难以进行准确的甄别和判断，大大增加了基金监管的难度。如果引入医保智能审核系统，建立人工智能的规则和标准，不仅可以大大减少人工审核的工作量，也会大大的加强审核的科学性和专业性，将审核由现在的事后变为了事前、事中实时的监督和控制。

11、关于建立基本医保基金超支时合理费用的分担机制的问题。随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加、广大参保人员就医需求的释放及新的价格调整等诸多因素的影响，医保基金的使用和监管将面临前所未有的严峻形势和挑战，医改办应尽快的制定出台医疗机构预算基金超支时对于正常的合规费用的分担机制，建立风险共担和费用自我约束机制。

12、分级诊疗政策执行中不规范的问题。部分医疗机构为了获取利益的最大化，对于分级诊疗政策阴奉阳违、变相执行，一方面尽量的节约成本，不严格按照临床路径规范治疗，或者对于没有完成规范化治疗、急诊转诊转院的患者按照“分级诊疗”类型补偿以获取利益；
另一方面一旦住院费用超出限额标准时，就会串换补偿类型或者改变、更改疾病诊断名称、疾病诊断次序以应对分级诊疗政策。建议合理测算和制定出各级医疗机构分级诊疗政策报销后合理的结余比范围。

13、门诊补偿政策设计不合理的问题。因普通门诊补偿比例过高，政策设计家庭封顶，年度不结转等原因，受医患利益趋同，农民“怕吃亏”而年底“挤兑药品”，医疗浪费严重，门诊统筹基金效能低下，难以发挥互助共济作用，达不到预期目的，导致政府不满意，农民不认可，医疗机构变相执行，也使得新农合基金超支风险加大，经办机构工作难度加大。

四、下步工作打算 一是积极探索和完善支付方式改革，有效控制医药费用的不合理增长。支付方式改革的根本目的是控制医疗费用不合理增长，而医疗费用不合理增长的根本是医疗机构要赚取利润，医疗机构赚取利润的根本是政府补助不足，支付方式改革必须在政府补助医院到位的情况才能顺利执行。

探索建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、总额预付、按疾病诊断相关分组（DRGs）等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。按照“总额包干、超支自负、结余归己”的原则，落实医保基金部分预付、剩余部分根据考核结果进行分配的政策规定，促进医疗机构合理诊疗，遏制医药费用的不合理增长。

二是进一步加强定点医疗机构监管，规范诊疗服务行为。医疗费用增长是社会课题，单独依靠新农合支付方式改革来控制难度较大，只有在满足医院生存和发展需求的前提下，过度医疗才能得到有效管控。在此基础上经办机构要加大对定点医疗机构违规查处力度，加强定点医疗机构各项考核指标控制，确保各项指标达到协议规定标准，重点在监督管理机制上、方式上予以量化、细化，进入长效管理。

三是进一步加强经办机构能力建设，提高经办人员的业务素质。定期对基金的运行情况进行分析评估，及时发现运行中存在的问题并研究解决，防止出现更多的问题和基金的透支情况。

四是要加强对各项重点指标的管控。指标包括：住院率、次均住院费用、次均住院天数、实际补偿比、政策范围内补偿比、药占比、自费项目占比、日均住院费用、次均门诊费用、域内住院率、域外住院率、基金使用率及其各项的同比变化和增长率等。