新冠疫苗接种意愿调查表

　您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参与。

　 *1.您的性别：

　 · 男

　· 女

　*2.您的年龄

　· 18-30岁

　· 31-40岁

　· 41-50岁

　· 51-60岁

　· 60岁以上

　*3.您的受教育程度

　· 初中及以下

　· 高中或中专

　· 大学本科或大专

　· 硕士研究生及以上

　*4.您的职业

　· 医护人员

　· 学生

　· 公务员/企业事业单位员工

　· 农民

　· 个体户/自由职业者

　· 其他

　*5.您的月平均收入是

　· ≤3000元

　· 3001～5000元

　· 5001～10000元

　· 10001～20000元

　· >20000元

　*6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者）

　· 是

　· 否

　· 不清楚

　*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例

　· 是

　· 否

　· 不清楚

　*8.您是否患有或曾患有以下疾病 【多选题】

　· 心血管系统疾病（如高血压）

　· 内分泌系统疾病（如糖尿病）

　· 呼吸系统疾病（如哮喘）

　· 肿瘤

　· 免疫缺陷性疾病（如艾滋病）

　· 其他慢性疾病

　· 以上均无

　*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？ 【多选题】

　· 飞沫传播

　· 接触传播

　· 呼吸道气溶胶传播

　*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？

　· 老年人

　· 青少年

　· 婴幼儿

　· 人群普遍易感

　*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？

　· 一定会

　· 很有可能

　· 有可能

　· 不太可能

　· 根本不可能

　*12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的

　· 非常同意

　· 同意

　· 中立

　· 不同意

　· 非常不同意

　*13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的

　· 非常同意

　· 同意

　· 中立

　· 不同意

　· 非常不同意

　*14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段

　· 是

　· 否

　*15.如果家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种

　· 是

　· 否

　*16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种

　· 是

　· 否

　*17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种

　· 是

　· 否

　*18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种

　· 是

　· 否

　19.您拒绝接种新冠疫苗的原因 【多选题】

　· 我担心疫苗的安全性

　· 我担心疫苗具有副作用

　· 我担心疫苗的有效性

　· 我担心疫苗昂贵

　· 社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大

　· 不知道去哪里接种

　· 我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种

　· 其他

　*20.您能接受的新冠疫苗的价格是

　· ≤300元

　· 300-500元

　· 500-1000元

　· 1000-2000元

　· >2000元