慢性病管理工作业务工作总结

　随着社会的进步，农村的经济发展也日新月异，农民的生活水平也发生了翻天覆地的变化，生活水平的提高造成农村居民生活方式和膳食结构的改变，加之社会人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已有地下转而成为危害人们健康的头号杀手，慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重危害大家的生活质量和生命安全，成为当今社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据国家基本公共卫生服务规范要求，我院把开展慢性病管理工作作为基本公共卫生服务项目的一个重心开展工作。现将我任期内的工作情况做一总结如下：

　 一、认真落实慢病防治指导工作。

　 大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、控制体重、调节饮食、心理干预等具体措施，积极开展健康宣传与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者用药，详细了解患者的患病情况以及病情的发展情况，做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢性病的发病率和死亡率。

　 二、建立居民健康档案，筛查慢性病。

　 我乡于20**年全面开展全乡26个行政村的居民健康档案创建工作。成立了由主要领导为组长的领导组，组织院内专业技术过硬的工作人员在全乡

　各村卫生室为村民开展免费体检工作，体检内容包括：测量身高、体重、呼吸、脉搏、血压;化验血糖、血常规、尿常规、血脂、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否患有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别标注：高血压、糖尿病、重型精神病、冠心病、脑卒中、慢阻肺。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1429人，糖尿病病人304人。这说明我乡高血压、糖尿病的发病率高，发现率低情况，今后还要加大宣传，加强重点人群监测和筛查工作，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压、测血糖，让农民群众自觉改变不良生活习惯，养成良好的健康生活方式和健康的人生观、积极向上的乐观生活态度。

　 三、慢性病患者登记工作。

　 根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为3268人，高血压 患者管理率45%，规范管理率54%;糖尿病人数为1173人，糖尿病患者管理率39%，规范管理率55%。但从居民健康档案的以前的统计结果来看，高血压人数为3130人，糖尿病人数为1104人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设，保障慢性病患者登记及时准确，确保慢性病患者及时纳入管理。

　 四、实施门诊首诊测血压。

　 根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡卫生院和村卫生室就诊时为其测量血压。

　对第一次发现血

　压>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。

　 对>130∕85mmHg，<140∕90mmHg的高危人员进行三次跟踪随访，并进行健康指导。

　 在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度的执行力度，并作为乡卫生院和村卫生室年度工作考核中的一项重要考核指标，有力促使门诊测血压人数明显提高。

　4，对乡村医生进行培训。

　 响应上级号召，结合我乡实际情况，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训内容主要有高血压、糖尿病知识、严重精神障碍患者的健康管理和全民健康生活方式、居民健康素养等。通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。

　 五、按时随访，并规范填写随访记录表。

　 慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访工作是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

　 （一）、高血压、糖尿病的管理工作：

　 高血压、糖尿病高危人群的统计：

　 符合下列标准为高血压、糖尿病的高危人群：

　 （1）肥胖或超重；（2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症；（5）高血压、糖尿病家族遗传史

　等。

　 对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有815人。下一步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。

　俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观念，对高血压的认识不够，对配合我们开展随访工作也存在不配合现象。为此，我院全年组织12次健康讲座，调动临床医生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健，健康生活方式，以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提供了方便。

　 （二）、严重性精神障碍患者管理：

　 我辖区共检出严重性精神障碍患者139人，检出率4.3%；管理重症精神病129人，管理率93%，全部登记在册，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人；每年对精神病病人根据分类随访：病情稳者三个月一次；病情基本稳定者一个月一次；病情不稳定者两周一次随访。我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全乡精神病患者的基本情况。配合专业机构上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。

　 六、慢性病的健康教育工作。

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　　1  合理膳食的健康教育

　　　合理的饮食充足的营养，能提高一代人的健康水平，预防多种疾病的发生发展，延长寿命，提高民族素质；不合理的饮食，营养过度或不足，都会给健康带来不同程度的危害。

　 　　我院通过发放油壶、盐勺、BMI尺和《平衡膳食、合理营养》健康知识小册子等综合干预措施，达到控制体重的增长。高脂血症患者应积极通过饮食治疗和改善生活方式，如低脂饮食、控制体重、戒烟限酒等方式控制血脂，以减少心脑血管疾病发生。通过指导大家如何合理安排一日三餐，为居民设计个性化的合理膳食结构，以《中国居民膳食指南》为根本依据，促进减盐、控油平衡膳食健康行为的形成，有效防控措施肥胖、高血压、糖尿病及心脑血管病等慢病高危因素。

　 　　2  不吸烟、不酗酒的健康教育

　　　慢病的很多危险因素是共同的，如吸烟、过度营养、缺乏体力劳动、精神过度紧张等。吸烟和饮酒已成为导致死亡的主要死因。要解决群众的保健问题和有效控制慢病的发病率，仅靠扩大医疗服务是远远不够的，通过健康教育，提高人们的健康意识，改变人们的生活态度和行为方式，自觉加入不吸烟、不饮酒的队伍，才是预防和控制慢病的有效手段。

　 　　3  适量运动的健康教育

　　　由于生活方式和工作方式的改变，体力活动不断减少，加之缺乏户外锻炼，易使脂肪堆积，体重增加，血压升高等慢病恶性循环。体育锻炼可使紧张的精神放松，慢跑、散步、游泳等均对稳定血压有很大好处。基于此宣传发动群众适量运动，积极参加全面健康活动。

　 4  保持心理平衡的健康教育

　　　精神和情绪紧张且应变能力差、心情孤僻和心理适应能力差等是慢病发作的危险因素，如社会、家庭生活引起的精神紧张、人际关系不协调、挫折等导致的长期消极情绪会引发抑郁症，也是癌症、心血管疾病发病的重要心

　理因素。长期精神紧张和焦虑、烦躁、暴怒等情绪创伤或波动，都可以导致血压升高。因此，在健康教育中，重视身体健康教育的同时，也要重视心理健康教育，通过健康知识的普及和健康教育的促进和提高慢病病人的生活质量，减少家庭及社会负担。

　七、工作心得体会。

　 我从事慢病防治工作已有八年，八年的工作中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求和渴望，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗很不规范等状况，存在问题有生活方式不健康，治疗不及时彻底，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键所在。

　 目前高血压病、糖尿病等慢性病的流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药)。因此开展多种形式的健康教育，改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农村，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其他类降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压效果不明显或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成医”凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。

　 八、工作展望。

　 在以后的慢性病工作中，要立足实际，解决实情，发挥实效，加大对高血压、糖尿病等慢性病的规范管理，继续探索实用、可行、有效地符合本地农村的规范管理模式。完善各项工作记录，加强管理，以高血压、糖尿病管理为突破口，以此带动其他慢病的管理工作开展，积累经验，真正为群众解决解决病痛。提高慢性病管理水平新高度，增强辖区农民群众的参与热情，推动全民健康运动全面开展，促进全民素质的提高，为健康官庄做出贡献。

　***乡卫生院

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　2017年9月5日