申请人名称：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

电话（含地区号）：

传真（含地区号）：

代理组织名称：

商标注册号：

类别：

申请补证理由：

申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理项目。

2、收费标准：补发商标注册证费1000元。

3、破损的《商标注册证》，应当交回商标局。

4、共有商标申请补证，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。