()ХХ字第ХХ号

兹证明ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村)于ХХ年Х月Х日来到我处(或在ХХ地)，在我的面前，在前面的受赠书上签名(盖章或按手印)。

ХХХ的受赠行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。

中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处

公证员(签名)

ХХ年Х月Х日