XXXX医院健康体检表

　姓名

　性别

　年龄

　 联系电话

　文化程度

　 既往病史

　眼

　科 裸眼 视力 右

　矫正 视力 右

　度数

　医师 意见：

　签字：

　左 左

　度数

　色觉：

　正常

　色弱

　单色能辩

　 单色不能辩 签字：

　其他

　五官科 听力 右

　米 左

　米 签字：

　耳疾：正常

　 其他

　医师 意见：

　签字：

　嗅觉：正常

　迟钝

　 消失 签字：

　口吃：正常

　 其他 颜面部：

　正常

　其他 其他

　内

　 科 心率

　次/分 血压

　 /

　 Kpa 签字：

　医师 意见：

　签字：

　发育及营养状况：良好

　 一般

　 差 心血管：正常

　 其他 神经及精神：

　 正常

　 其他 肝：正常

　 其他 肺及呼吸道：

　 正常

　 其他

　脾：未及

　 其他 其他

　外

　 科 身长

　 体重

　 签字：

　医师 意见：

　 签字：

　皮肤：正常

　其他 四肢：正常

　 其他 淋巴：

　 正常

　其他 关节：正常

　其他 脊柱：正常

　 其他

　甲状腺：正常

　其他

　其他

　化验检查 肝功能（ALT）：正常

　 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性

　胸部透视 心肺正常

　其他 其他

　医师签字：

　体 格 检 查 结 果 结

　论：

　 主检医师签字：

　 年

　月

　日

　备

　注