新冠肺炎排查信息表

　鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状，为了保护所有前来海淀文教产业园人员的身体健康，烦请您配合我们如实填写完成下列表格，以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。对于疫情防控需要所有人员的积极配合，希望我们共克时艰，携手抗疫。

　 一、 基本信息：

　 姓名：

　身份证号：

　 联系电话：

　 是否为海淀文教产业园的工作人员：

　 □ 是 （工作单位楼号：

　； 单位名称：

　 ）

　□ 否 （到访公司楼号：

　； 公司名称：

　 ）

　72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度：

　 □ 是（最高体温

　摄氏度，从

　年

　 月

　 日开始发热）

　□ 否

　二、 疫情排查：

　 是否为外地返京人员：

　□ 是 （请继续填写下列内容）

　 □ 否

　1. 14天内是否从湖北来京：

　 □ 是

　□ 否

　年

　 月

　 日离开湖北，在湖北停留

　 日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？

　 □ 是（接触方式：

　）

　 □ 否

　来京交通工具：□ 飞机

　 □ 火车

　 □自驾；

　 途中有无防护：□ 是

　□ 否

　2. 14天内从湖北以外地区来京：

　 □ 是

　□ 否

　来京日期：

　 年

　 月

　 日，来自于

　，

　途径：

　 ，途中是否在湖北停留：

　 □ 是

　 □ 否

　来京交通工具：□ 飞机

　 □ 火车

　 □自驾；

　 途中有无防护：

　□ 是

　 □ 否

　3. 家中共同居住

　人；

　14天内是否有共同居住者从外地来京：

　□ 是

　 □ 否

　来自于

　，途径：

　，途中是否在湖北停留：

　□ 是

　 □ 否

　来京交通工具：□ 飞机

　 □ 火车

　 □自驾；

　途中有无防护：□ 是

　 □ 否

　4. 您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？

　 □ 是

　 □ 否

　5. 是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？14天内是否与去过湖北的人有过接触？

　 □ 是

　 □ 否

　本人承诺以上回答属实，根据《中华人民共和国传染病防治法》，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。

　承诺人：

　时

　间：