XX学校（园）传染病疫情监测记录表 被监测单位：XXX小学 法人：
年 月 日 时 分，我院按照《传染病防治法》和《传染病报告管理规范》要求，组织对你校（园）传染病发病及报告情况进行了监测，情况如下：
(一）学校(园）(有、无）传染病发生；
若有(是、否）报告。

(二）学校(园）(有、无）传染病聚焦或发生；
若有(是、否）报告。

(三）学校(园）(有、无）其他突发公共卫生事件发生；
若有(是、否）报告。

被监测单位陪同人：
监测人：
监测日期：
年 月 日