新冠疫苗接种意愿调查表 您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参与。

*1.您的性别：
· 男 · 女 *2.您的年龄 · 18-30岁 · 31-40岁 · 41-50岁 · 51-60岁 · 60岁以上 *3.您的受教育程度 · 初中及以下 · 高中或中专 · 大学本科或大专 · 硕士研究生及以上 *4.您的职业 · 医护人员 · 学生 · 公务员/企业事业单位员工 · 农民 · 个体户/自由职业者 · 其他 *5.您的月平均收入是 · ≤3000元 · 3001～5000元 · 5001～10000元 · 10001～20000元 · >20000元 *6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者） · 是 · 否 · 不清楚 *7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例 · 是 · 否 · 不清楚 *8.您是否患有或曾患有以下疾病 【多选题】 · 心血管系统疾病（如高血压） · 内分泌系统疾病（如糖尿病） · 呼吸系统疾病（如哮喘） · 肿瘤 · 免疫缺陷性疾病（如艾滋病） · 其他慢性疾病 · 以上均无 *9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？ 【多选题】 · 飞沫传播 · 接触传播 · 呼吸道气溶胶传播 *10.哪些人容易感染新型冠状病毒？ · 老年人 · 青少年 · 婴幼儿 · 人群普遍易感 *11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？ · 一定会 · 很有可能 · 有可能 · 不太可能 · 根本不可能 *12.经国家批准上市使用的疫苗是安全的 · 非常同意 · 同意 · 中立 · 不同意 · 非常不同意 *13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的 · 非常同意 · 同意 · 中立 · 不同意 · 非常不同意 *14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段 · 是 · 否 *15.如果家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种 · 是 · 否 *16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种 · 是 · 否 *17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种 · 是 · 否 *18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种 · 是 · 否 19.您拒绝接种新冠疫苗的原因 【多选题】 · 我担心疫苗的安全性 · 我担心疫苗具有副作用 · 我担心疫苗的有效性 · 我担心疫苗昂贵 · 社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大 · 不知道去哪里接种 · 我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种 · 其他 *20.您能接受的新冠疫苗的价格是 · ≤300元 · 300-500元 · 500-1000元 · 1000-2000元 · >2000元