2013**乡卫生院抗菌药物临床应用

　专项整治工作方案

　一、指导思想

　二、活动目标

　三、活动范围

　四、组织管理

　五、重点内容

　（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

　（二）严格医师和药师资质管理，实行抗菌药物相关培训和处方权授权制度

　（三）建立完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系

　（四）本院抗菌药物遴选和定期评估

　（五）抗菌药物分级管理使用

　（六）氟喹诺酮类药物临床应用管理

　（七）抗菌药物细菌耐药监测、目标细菌耐药率及其发布预警信息

　（八）抗菌药物临床应用监测措施（信息采集、控制目标、公示干预）

　（九）**乡卫生院抗菌药物临床应用管理规定

　   为开展好2013年度在全国范围内进行的抗菌药物临床应用专项整治活动，加强抗菌药物临床应用管理，依据国家卫生部、省卫生厅、以及市卫生局下发的《2013年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等文件精神，结合医院医疗工作的具体特点，制定了本院的抗菌药物专项整治工作方案。

　一、指导思想

　1、积极贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，医院各职能科室和临床科室要统一部署安排、统一组织实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。

　 2、完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

　二、活动目标

　1、进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；

　2、针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；

　3、完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

　三、活动范围

　全院各职能科室、临床科室、医技科室等的全体医护药技人员，全员参加培训学习同时参与抗菌药物专项整治工作。

　四、组织管理

　根据卫生部新近制定的《抗菌药物临床应用管理办法》和《**市2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等相关法规文件的规定，成立我院《抗菌药物管理工作领导小组》，由院长、主管院长、医务、护理、药学、院感等职能科室参加。

　 抗菌药物管理工作领导小组的职责：

　     1、贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；

　    2、制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；

　    3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

　    4、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

　五、重点内容

　（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

　院长是本院抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

　 确定各科室主任为本科室抗菌药物安全合理使用的第一责任人，科主任与院长签订“抗菌药物合理使用责任书”，促进本科室抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。

　 附：**乡卫生院抗菌药物合理使用责任书

　为贯彻落实卫生部《全国抗菌药物联合整治工作方案》和《**市2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理水平，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理使用责任书，确定各科室主任为本科室抗菌药物安全合理使用的第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

　 一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，包括《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《中国国家处方集》等。积极推进本科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与质量管理年活动、等级评审活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。

　 二、必须认真贯彻执行各科室制定的“抗菌药物使用细则”，在临床使用抗菌药物时，按照相关细则选择使用抗菌药物。

　 三、必须认真贯彻落实抗菌药物分级管理制度，各级医师按照医院授予的权限使用抗菌药物，严禁越级使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

　 四、必须按照我院规定的七个方面的要求，书写使用抗菌药物的病历，做到使用抗菌药物的病历书写正确、完整、规范。

　 五、认真执行卫生部关于细菌药敏送检率的要求，做到非手术科室细菌药敏试验送检率不低于使用抗菌药物患者总数的30%。

　 六、认真贯彻执行卫生部关于抗菌药物使用率的要求，治疗用抗菌药物使用率，住院病人不超过60%，门诊病人不超过20%。

　 七、认真贯彻执行卫生部关于围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，一类手术切口患者，抗菌药物使用率不超过30%，选用的抗菌药物不超出规定的品种，给药时机确保在术前30分钟至2个小时之内，用药时间不超出24小时。

　 八、要严格执行氟喹诺酮类药物临床应用的管理规定，氟喹诺酮类药物的经验性治疗仅用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗，必须有细菌药敏实验的依据；不得作为外科围手术期预防用药。

　 九、认真贯彻执行“**乡卫生院抗菌药物临床应用管理规定”，严格监督检查本科室抗菌药物临床使用情况，对于违规使用抗菌药物的问题，对于商业贿赂问题，要做到及时发现、及时解决，保证本科室安全、有效、经济、恰当的使用抗菌药物。

　 以上承诺经院科双方签字生效，并将作为科室综合绩效考核的重要依据。

　 院长：                                科室主任：

　                                                                2013年02月08日

　（二）严格医师和药师资质管理，实行抗菌药物相关培训和处方权授权制度

　1、医院定期对全体执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

　     2、抗菌药物使用知识和规范化管理培训及考核内容应至少包括：

　     （1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床使用及管理制度；（3）抗菌药物临床应用指导原则；（4）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（5）抗菌药物不良反应的防治。

　     3、中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

　     4、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

　     特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理组负责认定。

　 5、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

　（三）建立完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系

　1、医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

　 2、充分发挥临床药师的专业特长，参与临床抗菌药物的咨询、使用、监测、点评等工作。

　 3、完善医院信息化管理系统，准确搜集临床应用抗菌药物的相关数据，量化管理各项合理用药的指标。

　（四）本院抗菌药物遴选和定期评估

　1、医院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》《《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

　     2、医院优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

　     2.1抗菌药物品种总数不超过35种；

　    2.2同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

　    2.3三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过3个品规，注射剂型不得超过8个品规；

　    2.4碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过2个品规；

　    2.5氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；

　    2.6深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

　     2.7具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。

　     3、医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。

　     4、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。

　     5、因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。

　 6、制定的本院抗菌药物目录，县卫生局备案。

　附：抗菌药物分级目录

　**乡卫生院抗菌药物分级管理目录(暂定稿)

　类别

　非限制使用级

　限制使用级

　特殊使用级

　青霉素类

　青霉素G                    

　 磺苄**

　阿莫**

　氨苄**

　哌拉**

　阿莫**/克拉维酸

　头孢菌素类

　头孢氨苄

　头孢替安　

　头孢唑林/五水头孢唑林

　头孢泊肟酯

　头孢呋辛

　头孢硫脒

　头孢克洛

　头孢**钠

　头孢丙烯

　其他β-内酰胺类

　氨曲南　

　碳青霉烯类

　亚胺培南西司他汀

　氨基糖苷类

　庆大霉素

　阿米卡星

　大环内酯类

　克拉霉素　

　琥乙红霉素

　阿奇霉素

　乙酰螺旋霉素

　罗红霉素

　林可胺类

　林可霉素　

　克林霉素

　喹诺酮类

　吡哌酸　

　环丙沙星

　左氧氟沙星

　硝基咪唑类

　甲硝唑　

　奥硝唑　

　磺胺类

　复方磺胺甲噁唑　

　糖肽类

　替考拉宁

　抗真菌药

　氟康唑

　其他类

　磷霉素　

　总计：   35 种

　24种

　9种

　2种

　（五）抗菌药物分级管理使用

　1、抗菌药物分级管理基本原则：

　 抗菌药物分级管理目录最终由卫生部制定。

　 医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。

　 （1）非限制使用级抗菌药物。

　     经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　 （2）限制使用级抗菌药物。

　     与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

　 （3）特殊使用级抗菌药物。

　 具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

　需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；

　新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；

　药品价格昂贵的抗菌药物。

　 2、抗菌药物分级使用管理

　医师和药师经过抗菌药物使用知识和规范化管理的培训，医师经考核合格后分别取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

　（1）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；

　（2）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；

　（3）特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

　 临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。

　 临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。

　 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

　 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理组负责认定。

　 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

　（六）氟喹诺酮类药物临床应用管理

　     为减少我院氟喹诺酮类药物的细菌耐药率，继续推进氟喹诺酮类药物临床合理应用，规范此类抗菌药物的临床应用，根据有关的规定，制定我院《氟喹诺酮类药物临床应用管理规定》。规定如下：

　   1、氟喹诺酮类药物临床应用指导原则

　    氟喹诺酮类药物主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA的复制，为广谱抗菌药物。它们的临床应用必须遵守以下原则：

　 （1）经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸系统和社区获得性泌尿系统的感染。

　 （2）应用于上述感染部位外的感染或长期住院病人感染，必须有细菌培养样本送检。

　 （3）不得作为外科围手术期预防用药。

　 （4）慎用不良反应较严重的氟喹诺酮类药物。病情确实需要时，要密切观察患者用药的反应，避免严重的不良反应发生。

　 （5）必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书的规定用药，做到个体化用药，不可滥用和乱用。

　   2、氟喹诺酮类药物临床应用管理措施

　    （1）对氟喹诺酮类药物进行分级管理，临床医生必须遵守分级管理的规定。

　     （2）临床使用过程中要密切观察氟喹诺酮类药物不良反应，并及时上报。

　     （3）药事管理和药物治疗学委员会定期检查和分析氟喹诺酮类药物临床使用情况，公布不合理使用氟喹诺酮类药物的处方和病历。

　     （4）检验科和院感科定期分析和通报临床感染情况、细菌耐药情况。

　     （5）当氟喹诺酮类药物对主要目标细菌耐药率超过50%时，医院将限制使用或停用。根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

　     （6）医院定期组织有关抗菌药物使用的培训，提高临床医务人员抗菌药物知识水平。

　（七）抗菌药物细菌耐药监测、目标细菌耐药率及其发布预警信息

　加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制度。

　 要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，每月分析报告本院细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

　      1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

　      2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

　      3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

　      4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

　（八）抗菌药物临床应用监测措施（信息采集、控制目标、公示干预）

　一、临床应用抗菌药物的采集信息

　1、临床科室呈报（月报）：各科室抗菌药物使用信息采集表

　2、西药科（月报）：全院药品使用前五十名排序表、全院抗菌药物使用前十名排序、抗菌药物使用科室和医师个人前十名排序。

　 3、临床药学室（月报）：门诊处方点评（两日的门诊处方）、住院病历医嘱点评（每个病区抽查三份病历）、氟喹诺酮类药物药物使用专项点评。合理使用抗菌药物的十名医生的病历、不合理使用抗菌药物的十名医生的病历。

　 4、检验科（月报）：细菌培养药敏记录（各科室送检记录、药敏培养记录等）

　5、职能科室（定期）：抗菌药物临床使用监督检查记录

　6、临床药学室、西药科（月报）：医疗机构合理用药16个指标的计算

　(一)处方指标

　1.每次就诊人均用药品种数

　2.每次就诊人均药费

　3.基本药物占处方用药的百分率

　4.就诊使用注射药物的百分率

　 5.就诊使用抗菌药物的百分率

　(二)抗菌药物用药指标

　1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

　2.住院患者人均使用抗菌药物费用

　3.住院患者使用抗菌药物的百分率

　4.抗菌药物使用强度

　5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

　6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

　7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

　(三)(外科清洁手术预防用药指标

　1.清洁手术预防用抗菌药物百分率

　2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

　3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率

　4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率

　二、公示和反馈干预项目：

　 1、药学部：医院综合考评药学方面信息反馈表（月度）

　2、临床药学室：处方和医嘱点评结果月度小结（包括一般规范性点评、氟喹诺酮类药专项点评情况、两个十名医师病历的分析报告）（月度）

　3、临床药学室：抗菌药物耐药率统计分析和预警报告（季度）

　4、西药科：全院药品使用前五十名排序表、全院抗菌药物使用前十名排序、抗菌药物使用科室和医师个人前十名排序。（月度）

　5、根据医院抗菌药物使用管理规定，对于违规事项进行相应的处罚的公告。（月度）

　6、全院抗菌药物用量动态监测情况分析报告（季度）

　三、抗菌药物合理使用目标控制：

　 1、抗菌药物采购目标数据：总品种35种；各类品种的比例按照规定。

　 2、抗菌药物使用率目标数据：门诊处方：＜20%；出院病历：＜60%

　3、一类切口围手术期预防使用抗菌药物目标数据：总使用率＜30%；用药时机为术前30分钟至两小时给药；用药时间为24小时以内。

　 4、抗菌药物使用，非手术出院病历中，微生物检验样本送检率：＞30%。

　 5、抗菌药物消耗量，占药品总消耗量的比例：＜40%。

　（九）**卫生院抗菌药物临床应用管理规定

　（一）、基本原则：

　 目前规范指导医疗机构抗菌药物临床使用的文件依据有：《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》。根据卫生部和地方各级医药卫生主管部门的规定，要求临床各专业科室使用抗菌药物必须遵循上述文件的指导原则，并且各科室根据自己的特殊情况，制定各自的“抗菌药物使用细则”。

　 各临床科室的全体医师，要认真学习上述文件，在日常使用抗菌药物时，严格按照文件规定的原则和制定的“抗菌药物使用细则”选择使用抗菌药物。

　 【管理措施】科室没有制定抗菌药物使用细则的，扣除该科室当月全部绩效工资的5%，直至制定出该细则为止。

　 （二）、抗菌药物的分级使用管理：

　 1、非限制使用级的抗菌药物：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

　 2、限制使用级的抗菌药物：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗. 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

　 3、特殊使用级的抗菌药物：患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

　 【管理措施】有越级使用抗菌药物的，以及使用限制类和特殊使用类抗菌药物时病历描述不规范的，每查处一次，扣除当事人所用药品金额的2倍，扣除科室所用药品金额的2倍。

　 （三）、使用抗菌药物时对病历书写的要求：

　 在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该有下述7项描述内容：

　 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

　 2、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果显示）；

　3、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）；

　4、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。

　 5、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相应的分析描述。

　 6、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。

　 7、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

　 【管理措施】每查出一份不符合要求的病历，扣除当事人50元，扣除该科室50元。

　 （四）、要积极遵循抗菌药物的序贯式治疗和降阶梯治疗的原则：

　 对于严重感染或者需要相对较长时间使用抗菌药物的患者，应该积极遵循抗菌药物的序贯式治疗和降阶梯治疗的原则，要充分认识两个原则的意义。

　 1、序贯式治疗指较严重的感染开始时先用注射剂，病情改善后再改用口服剂。

　 2、降阶梯治疗指开始时使用广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌，随后根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素（一般就是窄谱品种）。

　 【管理措施】在使用抗菌药物的过程中，没有体现出上述治疗原则的，每查出一例，扣除当事人20元，扣除该科室20元。

　 （五）、细菌药敏试验送检率的要求：

　 1、非手术科室细菌药敏试验送检率不低于使用抗菌药物患者总数的30%。

　 2、院内感染的患者，在非手术科室，细菌药敏试验送检率不低于50%；在手术科室出现切口感染者，细菌药敏试验送检率不低于80%。

　 【管理措施】送检率不达标的，每降低一个百分点，扣除该科室100元。

　 （六）、抗菌药物使用率的要求：

　 1、住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。

　 2、严格控制抗菌药物的费用，抗菌药物的费用，不得高于该科室用药总费用的40%。

　 【管理措施】1、达不到管理目标的，每升高一个百分点，扣除该科室100元。

　             2、查出有故意滥用抗菌药物的，扣除当事人2000元，扣除该科室2000元。

　 （七）、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

　要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

　 1、氟喹诺酮类药物的经验性治疗仅用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；

　2、住院患者使用氟喹诺酮类，必须有病菌药敏试验结果。

　 3、氟喹诺酮类药物不准作为外科围手术期预防用药。

　 4、对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

　 【管理措施】有违反该规定的，每查出一例，扣除当事人所用药品金额的5倍，扣除该科室所用药品金额的5倍。

　 （八）、抗菌药物术后预防性应用的具体规定：

　 要严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，

　要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（38号文）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，在有充分的依据情况下，合理使用其他抗菌药物。

　 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物使用率，总体不能超过30%。

　 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

　 污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

　 预防性使用抗菌药物，超过48小时者，应在病历中有相应的分析说明记录。

　 【管理措施】违反围手术期预防使用抗菌药物规定的，每查出一例，扣除当事人所用药品金额的2倍，扣除该科室所用药品金额的2倍。

　 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物使用率，超过30%的，没超过一个百分点，扣除科室100元。

　 （九）、抗菌药物临床应用监督检查

　   1、抗菌药物临床应用的常规监督检查每月一次，出现一项不符合本规定的问题，做出相应处罚。

　    2、每季度统计抗菌药物临床应用排序，包括抗菌药物用量前十名排序、医生处方和医嘱抗菌药物前十名排序等，进行全院公示，同时分析原因。对于排序前三名的药品视具体情况给与淘汰、暂停、限量等处理；对于前三名的医师抽查分析病历，评估用药的合理性等。

　    3、主管院长、职能科室随机查房、查处方、查药品账目时发现问题的，根据情节及时给予相应的处理。

　 4、有关抗菌药物处方权的管理和处罚按《**市医疗机构抗菌药物临床应用管理考核办法（试行）》执行。

　 (1)对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

　 (2)累计扣分达50分，停止抗菌药物处方权1个月；

　(3)一年内受停止抗菌药物处方权2次以上处罚者，自行追加停止抗菌药物处方权3个月（共计5个月）；

　(4)对造成严重后果者，依据执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规给予行政警告或责令暂停执业6个月以上、一年以下处罚，情节严重者吊销执业医师资格证书。

　 (5)药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

　 (6)各单位要将处罚落实情况以书面报告形式及时报县卫生局。