2019年河南省普通高等学校 专科毕业生进入本科阶段学习报名表 所在学校（盖章）：

　 普通高考考生号：

　 姓

　名

　性别

　出生年月

　贴照片处 二寸彩照 政治面貌

　学制

　入学时间

　身份证号

　受过何种 奖或处分

　所在专业

　特长

　报考专业代号

　报考专业名称

　考试科目代码

　考试科目名称

　注意：允许报考的专业只能在本表所允许报考的专业中选择其一。如多选或超出本表允许报考的专业范围，视为自动放弃，取消推荐资格。

　班主任辅导员意见

　 （签名或签章）

　年

　 月

　 日 院 系 审 核 意 见

　学 校 审 核 意 见 负责人：

　（盖章）

　 年

　 月

　 日

　备注：本表由学生个人填写，一式二份，由辅导员、院系、学校先后填署审核意见后，保存于学校和学生个人档案。

　声明：本人已认真阅读并同意注意事项的要求，并确认本表资料内准确无误。

　 _______________（本人签字）

　 年

　 月

　 日